文摘
摘要目的:证明进展确定统一的脑死亡的指导方针在过去十年里通过直接比较的政策《美国新闻与世界报道》排名前50名神经机构从2006年和2015年。
方法:我们征求医院官方指南2015年从这些机构50强,生成的摘要统计信息的标准与美国神经病学学会实践参数(AANPP)和比较2006年5群关键类别,和统计学比较2组的遵守AANPP。首页
结果:从2008年到2015年,医院政策表现出明显改善(p= 0.005)符合官方指南,尤其是对呼吸暂停相关标准测试(p= 0.009)和适当的辅助测试(p= 0.0006)。然而,变化仍然在其他部分的政策,这两个的具体建议AANPP(例如,为辅助测试细节)和那些没有公司指导(如神经的参与水平,神经外科医生,或与教育/培训医生具体测定过程中的脑死亡)。
结论:虽然2010 AANPP更新似乎是整合与发展实现更大的一致性准则的前50名神经机构,需要做更多的工作。是否进一步干预是基层项目,利用技术进步在促进采用新准则或自上而下的监管规定要求快速审批流程,这项研究表明,仅仅依靠自愿更新专业协会的指导方针是不够的。
术语表
- 感染。=
- 美国神经病学学会首页;
- AANPP=
- 美国神经病学学会实践参数首页
死亡的决心通过神经系统标准,或脑死亡,因为它通常被称为,通过广泛的过程已经被数十年。1,- - - - - -,3医学界已经广泛接受和接受脑死亡作为一个医学和法律诊断,在医学界和社会信任,以确保良好的诊断过程和高可靠性。
美国神经病学学会(长)已经率先提供指南和实践参数首页脑死亡的决心,从1995年开始长实践参数(AANPP)。4然而,我们组的成员曾在美国不同的机构开始担心可变性在医院政策可能存在,这可能导致不准确的脑死亡的决心。我们评估这个变化在2008年的一项研究《美国新闻与世界报道》神经病学与神经外科排名前50名的机构首页5确实发现显著的变化不仅在医院,也与当前AANPP一致。这导致了一个更新的AANPP 2010年,6不仅服务于1995年验证的核心原则实践参数还在脑死亡的细节高度放逐的决心,包括提供一个详细的清单和执行的决心是如何准确地描述。指南的使命是提供一个模板,使医院将这些新的指导方针和检查表纳入医院政策,从而帮助确保一个声音和100%准确的过程。
本研究的目的是评估排名前50名的项目(2015年)政策是否被更新按照当前AANPP和可变性是否仍然存在。
方法
标准协议的审批、登记和病人同意。
知情同意和机构审查委员会批准不是必需的,因为这项研究涉及到人类参与者和指导方针是在公共领域,而不是私有财产。
获得的2008策略数据直接从我们之前的类似研究,它提供了方法论的进一步详情。52015年的数据,我们引用的2015年《美国新闻与世界报道》神经病学首页和神经外科医院排名。7数据采集发生在2015年7月到2016年1月通过征集医院政策通过直接的个人电子邮件或当地器官组织的帮助。机构都提供匿名的保证他们的政策,这项研究的目的是提供跨所有机构汇总统计。
在最初的2008年1和扩大2015年8研究中,我们使用5类数据:确定性能(即。,who was qualified to determine brain death), prerequisites for testing, details of the clinical examination, details of apnea testing, and details of ancillary testing. Using this framework, we created summary statistics for variability and commonality among institutions.
数据从2008年和2015年被评估为一个二进制的合规(是的,精确匹配,或者不,不匹配)与官方AANPP当时(1995年AANPP 2010年2008年的政策或更新2015年的政策)。标准的AANPP没有提供具体指导被排除在这一分析(例如,等待期之间2考试)。总共55政策标准评估2015医院和57 2008组。军团被分为成对医院(排名前50的获得与这两项政策在两个时间点,n = 29)和未配对(n = 2008独特的政策和n = 2015独特的政策)。合规数据利用paired-sample相比,2-tailedt测试组和2-sample配对,2-tailedt未配对组测试假设方差不平等。没有变化的合规率作为零假设在两个实例。p这些值两组被费舍尔的综合利用方法。
结果
总共49医院提供政策2015臂;其中,所有在脑死亡的决心官方指南(100%),在他们的机构。2008年的研究获得38政策从41人,与29日机构贡献在这两个时期的政策。49的政策在2015年的研究中,76%已经制定或修订一次后,2010年6月更新AANPP,而16%是在2010年之前,10%的人没有提及他们的修改日期(图1)。需要多个考试2008年71%的指引,但只有61%的2015年。
大多数机构(74%)更新他们的政策在一个日期在2010年6月更新美国神经病学学会实践参数(AANPP),而16%的没有,10%没有提到修改日期,表明大多数机构有机会回顾之前的官方指南采用当前的政策,但26%的没有。首页
汇总统计。
关于谁是合格的执行脑死亡的决心,23(47%)2015年的政策需要某种类型的教育(如培训)或能力具体脑死亡,而21例(43%)没有和5(10%)没有提到。进一步细分的专业提供商发现神经或神经外科最常参加规定外,49%的政策明确鼓励他们参与,其次是主要参加(4首页1%),一个未指明的有执照的医生(22%)、intensivists(24%),最后是急诊医学医师(6%),还有10%没有提到。(注意,这些百分比不总和为100%,因为多个政策提到超过一种类型的提供者)。值得注意的是,在2015年没有政策明确指出,一个advance-practice提供者(例如,护士或医生助理)可以确定脑死亡。
大多数医院需要2脑死亡考试(61%),少数只需要一个(27%)、定1或2(8%),或没有提到多少(4%)。34个子集内的医院要求2考试,28(82%)指定2单独的医生(而不是同一个)执行这些考试。第一次和第二次考试之间的等待期是中指定这些政策34(18)的53%,大部分18(14)规定一段时间的6个小时。有百分之二十二的机构也明确规定出现心脏骤停病人的等待期。百分之六十四的11(7)指定的24小时。
绝大多数的政策(96%)临床考试前成立的先决条件是排除混杂因素。其中包括缺乏体温过低(94%);没有药物效应(92%);没有混淆的内分泌、酸碱、电解质紊乱(90%);保证供应商可以识别昏迷的原因(90%);和建立冲击的缺失(82%)(图2)。
专门在前提条件寻找没有药物影响,2015年的政策基本上排除了潜在的混杂镇静剂和瘫痪(61%,+ 10%提及和另一种药物)对少数民族的政策只寻找一个或另一个(瘫痪镇静剂的6%,2%,2%瘫痪+其他)。政策也指定可接受的药物水平阈值的百分之三十七,和31%的规定(即使用神经肌肉测试。“火车4”)确认没有持续的神经肌肉阻滞。
资格的最低温度阈值没有低体温变化很大,从32°C / 90°F (22%)、33°C (4%), 34.3°C / 94°F (2%)、35°C (8%), 35.5°C(2%),和36°C / 97°F(37%),到36.5°C (6%)。百分之十的政策并没有指定一个最小核心温度,但承认缺乏体温过低的必要性。百分之八十二的机构需要没有冲击作为一个先决条件,但定义政策的最低可接受的血压范围从90毫米汞柱的收缩压(22%)或100毫米汞柱(22%)是动脉60毫米汞柱压力(10%)和65毫米汞柱(2%)。百分之四十四的这些机构要求没有冲击没有定义任何降低血压的阈值。最后,大多数政策(92%)要求病人没有混杂医疗条件。这些政策,80%进一步规定没有酸碱,内分泌和电解质紊乱。
在临床检查中,绝大多数政策寻找昏迷的存在(94%),缺乏与外围刺激疼痛反应(94%),和无oculovestibular (94%)、oculocephalic(92%),角膜(94%)、瞳孔(94%)、咳嗽(88%)、呕吐(88%)的反应。大约一半的政策(43%)寻找特定的瞳孔大小在4 - 9毫米(29%)或中期扩张(6%)范围内。值得注意的是,持续贫困合规是缺乏对疼痛的反应在枕骨大孔(53%),缺乏自发呼吸(47%),和测试的下颌反射反射(24%)(图3)。
(A)一致的符合大多数的临床检查显示,与其他特异性瞳孔大小在45%的政策。(B)地区尤其是贫困的2008年和2015年的坚持。AANPP =美国神经病学学会实践参数。首页
呼吸暂停测试,除了临床检查,需要在所有但一个政策(98%),但各个机构的具体测试技术参差不齐。2015的百分之六十一政策指定可接受的最低体温(范围32°C - 36.5°C), 86%需要指定一个动脉血液气体测量在开始之前,和78% preoxygenation指定。大多数政策(69%)推荐的维护氧化通过套管放置在气管内管;少数被允许继续使用机械通风的流氧化没有呼吸的交付(6%)。补充氧率在呼吸暂停测试中指定69%的政策,与特定的流速范围从1(3%)、4(3%),6例(56%),8例(6%)到10 (9%)L / min和100%的灵感氧(6%)。目前尚不清楚为什么一个政策没有规定呼吸暂停测试,和医院没有联系的特定方面的澄清或解释他们的政策。
积极的呼吸暂停测试指定的最后一个动脉P有限公司260毫米汞柱在2015年86%的指南(一个政策规定55毫米汞柱)。第二个接受测量P有限公司2基线以上指定2015年71%的指导方针,100%的这些政策引用至少增加20毫米汞柱以上患者的基线。百分之六十七的政策指示审查员停止呼吸暂停测试如果病人变得不稳定。政策相对较少(18%)为不确定的结果提供了指导重复呼吸暂停测试或在第一次尝试不稳定(图4)。
呼吸暂停测试标准显示明显更高比例的政策要求动脉血气(ABG)测量之前呼吸暂停测试(86% vs 66%)和P有限公司2崛起的20毫米汞柱以上基准测试资格的积极(71% vs 39%)。整体符合美国神经病学学会实践参数(AANPP)指南是在2015年要比2008年大(首页p< 0.04)。
辅助测试可选在2015年的多数机构(78%),建议在12%,未指明的10%。百分之八十四表示特定的情况下,辅助测试建议,通常无法完成临床相关(73%)或呼吸暂停(78%)测试,除了有毒药物水平(49%),慢性有限公司2保留(31%),和正常的神经影像学(6%)。大多数政策指定使用4 AANPP-recommended辅助测试:脑电图(86%)、经颅多普勒(71%)、血管造影(80%),放射性核素显像(88%)。未经证实的辅助测试规定的少数民族政策,特别是CT血管造影术(12%)和躯体感觉诱发电位(10%)。此外,相对较少的政策给了具体的指示如何管理这些测试或者解释结果(脑电图为49%、37%,经颅多普勒血管造影为37%,43%,放射性核素显像)(图5)。
合规的统计数据。
总的来说,2015家医院按照AANPP来看都有了明显的改善与2008组(p= 0.005,p费舍尔方法)的价值。观察组比较,配对组29医院政策在2008年和2015年获得的,总体上符合AANPP没有显示统计改进(p= 0.054,2008年平均合规= 59.3% vs 2015 = 68.0%)。然而,在未配对的医院,合规显示统计改进(p= 0.011,2008年平均合规= 52.9% vs 2015 = 72.0%)。
整体衡量合规分解成子组的脑死亡的关键类别检查表明,大多数的改善是由均匀性增加呼吸暂停测试和辅助测试。配对组中,51%的2008家医院符合呼吸暂停准则与2015年的63% (p= 0.072)和未配对组中,42%遵守2008年与2015年的71% (p= 0.016)。结合,2015医院显著提高合规从2008年(p= 0.0091)。同样,对于辅助测试,配对和未配对组显著提高合规从2008年到2015年(配对:53% - -64%,p= 0.020;未配对:47% - -71%,p= 0.003,在组合p= 0.0006)。相比之下,合规测试先决条件(64%到68%从2008年到2015年,组合搭配和未配对p= 0.500)和临床检查标准(71%至81%,加起来还要多p= 0.0673)没有显著差异。
讨论
最初的2008年的研究的结果1变化在脑死亡的决心在美国关注之间缺乏一致性政策高度神经病学与神经外科排名机构。首页出版了的更新AANPP 2010年,6设计简单明了,确凿,但实际使用的足够详细。令人失望的是,16%的政策采样2015年最后一次修改是在2010年6月出版的AANPP更新,和一个额外的10%没有指定一个创建/修改日期。因此,默认情况下,> 25%的机构可能没有受益于AANPP更新。
在评估进展改善政策一致性,我们2008年的4所反映出的问题领域研究:低利率的神经病学家/神经外科医生参与,明显高可变性数字阈值(温度、血压),呼吸暂停测试的细节,和辅助测试细节。政策的部分详细描述呼吸暂停测试(p= 0.0091)和辅助测试(p= 0.0006)显示统计更符合2010 AANPP。这令人鼓舞的结果暗示一个修改后的脑死亡的指导方针对医院的影响政策,但这不能完全建立。然而,变化仍然是高的政策指定神经或神经外科介入,传统智慧,急性神经科学专家将是首选,但比较研究并不可用,是很难执行的。首页数据仿真场景建议急救护理和神经学学员之间的差异。首页9
这些结果说明主要应对2010年AANPP修订,这似乎有了一个积极的影响个体机构政策的内容。我们建议2可能的理论为什么有些政策还没有更新:一种虚假的安全感,缺乏监管,推动改变。
2010 AANPP强调,尽管死亡决心通过神经系统标准的合法性面临一些反对党自成立以来,从未有过一个报告病例后神经功能恢复的临床诊断脑死亡是由完整的坚持1995 AANPP。6鉴于这种巨大的全国性的成功宣告死亡的神经系统标准,医院可能误一种虚假的安全感在现有政策的有效性和充分性。然而,这种逻辑谬误的主要原因掩盖了事实的标准已经提供准确的诊断是常规,预防更新旨在识别可能导致误诊,才能发生。事实上,我们知道从1981年总统委员会,由标准早些时候,医生会误诊有毒药物吞食和脑死亡的其他条件。关键细节的脑死亡的决心到目前为止的成功在于其巨大的进化自1968年原哈佛标准和重申参与这个迭代过程的重要性在当地的水平。
第二,变化是一个昂贵的,对于任何机构费时的过程,特别是主动改变可能不会直接影响医院的财务状况。没有执行问责制有最新的脑死亡的政策,机构可能可以理解的反应缓慢,部分在实践中任何更新参数。除了这些广泛的理论,解释缺乏一致性可能特定于一个机构的水平。例如,一个特定的文化医院可能希望离开的细节由医生的决心。
本研究的关键假设采用一个医院官方政策实践的脑死亡的决心的象征。也就是说,它是假定这些医院的医师执业常规使用和遵守这些政策。这当然不是一个担保机构雇用许多医生在训练的不同阶段(也可能花时间练习以前的雇主的不同的政策)。它已经表明,文档医院脑死亡的决心也千差万别。10因此,实践可以是或多或少的变量比建议的政策(例如,如果一个机构内只有少数医生诊断脑死亡和他们相互决定的大多数遵循AANPP标准不改变医院政策相匹配,反之亦然)。另一个限制是样本偏差只看高排名的神经机构,并不代表许多较小的社区医院。此外,在这个高排名的统计分析群体中,医院的设置在2008年和2015年只有部分的重叠,在改进的意义源于未配对,不重叠的机构。
医生保护的合法性脑死亡的诊断和维护公众的信任在医学界,需要准确地诊断脑死亡时间的100%。病人和他们所爱的人得到心灵的平静,知道是真的不管诊断发生的地方。然而,因为连前50名神经机构医学最发达的国家之一不在协议统一经过2年的努力,改进的空间仍然存在。
我们最近的研究试图进一步量化可变性在大脑的大小确定所有医院的重症监护功能在美国。8在508年全国医院查询,一个类似的缺乏共识的存在。8变化在脑死亡政策现在是一个全国性的问题,一个似乎不充分解决只与一个更新专业协会的指导方针。这引发了当前的医学能力的更深层的问题及时反应和统一的方式改变我们对病人护理的最佳实践的理解。迄今为止,一个鼓励转向现代化,加快政策更新Neurocritical保健协会的在线工具对于脑死亡,其中包括一个在线课程,视频演示临床检查技术,和样品的政策和机构容易采纳和实施清单。11此外,目前正在努力创建模板内现有的电子医疗记录提高文档的缓解和准确性,并帮助确保良好的实践。
然而,除了促进友好,数字资源,联合委员会或公共卫生部门,在全国医院正在进行的评估,可能会考虑增加脑死亡的决心的标准化要求认证的名单。监管,而不是自愿参与,可能会丢失的司机加速AANPP收养。
作者的贡献
希拉里王:采集的数据,分析和解释数据,起草和修改手稿知识内容。Panayiotis varela、盖伦亨德森和Eelco Wijdicks:修订手稿的知识内容。大卫•格里尔,采集的数据,设计和概念化的研究中,分析和解释数据,起草和修改手稿知识内容。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org为充分披露。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。本文由作者支付加工费。
- 收到了2016年6月18日。
- 接受的最终形式2016年11月8日。
- 版权©2017年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会首页
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信:快速的网络通信
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RE:改善脑死亡的决心政策的一致性
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在脑死亡的决心改善均匀性:这是灵丹妙药吗?
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统一确定脑死亡的政策
