国际共识重症肌无力的指导管理

1。目标治疗MG。

MGFA专责小组干预状态(π)分类最小的表现状态(MMS)或更好,³不超过1级不良事件常见术语标准(CTCAE)药物副作用。¹¹

MMS:病人没有症状或功能限制从毫克,但一些弱点检查肌肉。这类患者认识到一些否则满足缓解有轻度虚弱的定义。

CTCAE 1级药物副作用:无症状或仅有轻微症状;干预不是表示。

2。缓解的定义。

病人没有症状或毫克的迹象。眼睑闭合的弱点被接受,但是没有任何其他的弱点肌肉在仔细检查。病人服用胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)每天合理的证据支持症状因此被排除在这个类别中获益。

3所示。眼部MG的定义(基于障碍由于MG在指定的时间点,而不是依赖于疾病的持续时间)。

MGFA类我³:任何眼部肌肉无力。闭目的弱点。力量在其他面部、球和肢体的肌肉是正常的。(认识到有些病人报告疲劳强度测试时是正常的。医生应该使用临床判断疲劳归因于广义MG在缺乏客观nonocular无力)。

4所示。即将到来的肌无力的危机的定义。

快速的临床恶化毫克,在治疗医师的意见,可能导致危机在短期内(天,周)。

5。定义清单肌无力的危机(危机的概念侧重于临床可能代表一个严重,危及生命,快速恶化MG和潜在的气道通气或球功能障碍)。

MGFA V类³:恶化的肌无力的弱点需要插管或无创通气避免插管,除非这些措施在常规术后管理(使用插管喂食管没有地方病人MGFA班上IVB。司长委任³)。

6。耐火MG的定义。

π³不变或更糟的是糖皮质激素和其他至少2代理后,使用足够的剂量为一个适当的时间,持续的症状或副作用,限制功能,所定义的病人和医生。

症状和治疗MG。

• 1。吡斯的明应该在大多数MG患者初始治疗的一部分。应该根据需要调整剂量吡斯的明基于症状。能够停止吡斯的明可以表明病人治疗目标和指导其他疗法的逐渐减少。糖皮质激素或治疗应该用于所有MG患者没有充足的吡斯的明试验后满足治疗目标。

• 2。时代理应单独使用非甾体类激素禁忌或拒绝。应该使用非甾体类是代理最初与糖皮质激素类固醇的副作用的风险是高的,基于医学并存病。非甾体类是代理时应加入糖皮质激素:

  • 。类固醇的副作用,被视为重要的治疗医生,病人或开发;

  • b。一个适当的反应试验(表e 1)糖皮质激素是不够的;或

  • c。皮质类固醇剂量不能减少由于症状复发。

• 3所示。非甾体类代理,可以用于MG包括硫唑嘌呤、环孢霉素、霉酚酸酯、甲氨蝶呤和他克莫司。应考虑下列因素在选择这些药物包括:

  • 。在实践中有广泛的变化对所选择的代理,因为几乎没有文献进行比较。

  • b。专家共识,一些个随机对照试验的证据支持作为一线用药的使用代理毫克。

  • c。来自相关的证据支持使用环孢霉素在毫克,但潜在的严重不良反应和药物相互作用限制它的使用。

  • d。尽管有个随机对照试验的证据不支持使用霉酚酸和他克莫司在MG,被广泛使用,和一个或两个都在几个国家MG治疗指南推荐。^{4,- - - - - -,7}

• 4所示。耐火MG患者应该指医生或专业知识的中心管理毫克。除了前面提到的代理,以下治疗方法也可以用于耐火MG:

  • 一。慢性丙种球蛋白和慢性丛(看到丙种球蛋白和丛,没有。6);

  • b。环磷酰胺;

  • c。利妥昔单抗,功效是建筑的证据,但正式无法达成共识。

• 5。剂剂量和持续时间的治疗吗

  • 一次。患者达到治疗目标,皮质类固醇剂量应逐渐锥形。在许多患者,持续长期低剂量的糖皮质激素可以帮助维持治疗的目标。

  • b。对非甾体类代理,一旦治疗目标已经实现和维护6个月至2年,剂量应锥形缓慢的最小有效量。剂量调整应该比每3 - 6个月没有更频繁(表e 1)。

  • c。逐渐减少的是药物与复发的风险,这可能需要向上调整剂量。高复发风险的患者症状,或之后快速的锥度。

  • d。它通常需要维护一些免疫抑制多年,有时候对生活。

• 6。患者必须被监控潜在的不良反应和并发症的药物。改变另一种方法是代理应该考虑如果副作用和并发症是医学上重要的为病人或创建不必要的困难。

丙种球蛋白和丛。

• 1。丛和丙种球蛋白适当用于短期治疗MG患者呼吸衰竭等危及生命的迹象或吞咽困难;在准备手术患者重要的球功能障碍;当需要快速反应的治疗;当其他治疗不够有效;开始前和糖皮质激素如果认为必要预防或减少急性加重。

• 2。丛和丙种球蛋白之间的选择取决于个别病人因素(例如,丛不能用于败血症患者和丙种球蛋白不能用于肾功能衰竭)和可用性。

• 3所示。丙种球蛋白和丛可能同样有效治疗严重的广义毫克。

• 4所示。IVIg较不确定的疗效温和MG或眼部毫克。

• 5。比丙种球蛋白在MuSK-MG丛可能更有效。

• 6。使用丙种球蛋白可以考虑耐火MG患者维持治疗或为那些谁是代理相对禁忌。

即将和清单肌无力的危机。

即将和清单肌无力的危机是紧急情况下需要积极管理和支持性护理。

虽然胆碱能危机现在罕见,过度ChEI不能完全排除临床恶化的一个原因。同时,ChEIs气道分泌物增加,这可能会加重呼吸困难。

肌无力的丛和丙种球蛋白的支柱管理危机。

• 1。即将到来的危机需要住院,密切观察呼吸和球函数,能够转移到重症监护室如果进展出现危机。肌无力的危机需要进入一个重症监护或降压单元监视或管理呼吸衰竭和延髓的障碍。

• 2。丛和丙种球蛋白作为短期治疗即将和肌无力的危机表现明显,患者有呼吸或球功能障碍。糖皮质激素或其他代理通常开始在同一时间实现持续的临床反应。(因为糖皮质激素可能引起瞬态恶化肌无力的弱点,它可能是适当的等待数天丛或丙种球蛋白产生有益的影响开始前皮质类固醇)。

• 3所示。尽管临床试验表明,丙种球蛋白和丛是同样有效的治疗即将发生或出现肌无力的危机,专家共识表明,丛更有效,更快地工作。2治疗之间的选择取决于病人的疾病(例如,丛不能用于败血症和丙种球蛋白是禁忌在hypercoagulable州,肾功能衰竭,或过敏免疫球蛋白)和其他因素,包括可用性。血流动力学和静脉并发症的风险更大的丛也应该被认为是决定(许多并发症丛相关路线的访问,可以最小化使用外围而不是中央静脉访问)。

在MG胸腺切除术。

• 1。执行在non-thymomatous MG胸腺切除术作为一个选项可能避免或减少剂量或免疫治疗的持续时间,或者如果病人不能应对的初始试验免疫治疗或无法忍受副作用的治疗。因为长时间的推迟发病的效果,对MG胸腺切除术是一个选择性的过程。时应该执行的病人是稳定的和被视为安全进行一个手术,术后疼痛和机械因素可以限制呼吸功能。

• 2。的价值胸腺切除术治疗青春期前的MG患者尚不清楚,但应该考虑胸腺切除术患儿广义乙酰胆碱受体抗体阳性MG:

  • ,如果响应吡斯的明,治疗不满意;或

  • b。为了避免潜在的并发症是治疗。

诊断出患有儿童血清反应阴性的广义毫克,先天性肌无力的症状或其他神经肌肉的可能性条件应该是娱乐,与评估中心专门从事神经肌肉疾病胸腺切除术之前是有价值的。

• 3所示。罕见的例外,所有的MG患者胸腺瘤应该接受肿瘤切除手术。切除胸腺瘤执行清除肿瘤的病人,不得产生改善毫克。应该删除所有胸腺组织的肿瘤。胸腺瘤的进一步处理将由组织学分类及程度的手术切除。不完全切除胸腺瘤手术后应该管理一个跨学科的治疗方法(放疗、化疗)。

• 4所示。老年或multimorbid胸腺瘤患者,姑息放疗可以考虑在适当的临床设置。小胸腺瘤可能是没有治疗,除非它们扩大或成为症状。

• 5。内窥镜和机器人胸腺切除术方法越来越多地执行,好好记录对于安全经验的中心。数据来自随机对照比较研究并不可用。在研究基于比较,微创胸腺切除术方法似乎更为激进的方法产生相似的结果。

• 6。胸腺切除术患者可考虑广义MG没有可检测乙酰胆碱受体抗体如果他们未能充分应对治疗,或避免/减少无法容忍的不利影响,是治疗。目前的证据不支持显示胸腺切除术患者的麝香,LRP4或微笑的抗体。

少年毫克(见还在MG胸腺切除术,没有。2)。

• 1。儿童获得自身免疫性眼MG比成年人更有可能进入自发缓解。因此,幼儿只有眼部症状的毫克可以治疗最初与吡斯的明。免疫疗法可以发起如果治疗没有达到的目标。

• 2。儿童面临特别大的风险类固醇的副作用,包括增长失败,可怜的骨矿化,对感染的易感性,部分是由于推迟接种疫苗。长期糖皮质激素治疗应该使用最低有效剂量,以减少副作用。

• 3所示。维护丛或丙种球蛋白替代药物在晋城无烟煤矿业集团。

MG与麝香抗体。

• 1。许多患者MuSK-MG ChEIs反应不佳,经常和常规剂量吡斯的明引起的副作用。

• 2。患者MuSK-MG似乎对皮质类固醇和许多steroid-sparing代理。他们倾向于保持依赖强的松尽管伴随治疗steroid-sparing代理。

• 3所示。MuSK-MG能够很好地响应丛,丙种球蛋白似乎不那么有效。

• 4所示。美罗华应视为MuSK-MG患者的早期治疗选择初始免疫治疗有不令人满意的回应。

MG在怀孕。

• 1。应该提前制定好计划怀孕允许时间优化肌无力的临床地位和胎儿的风险降到最低。

• 2。多学科之间的沟通有关专家应发生在怀孕,在交付和产后。

• 3所示。他们提供怀孕前肌无力控制得很好,大多数的女性可以放心,他们将在怀孕期间保持稳定。如果发生恶化,它更有可能在最初几个月后交货。

• 4所示。怀孕期间口服吡斯的明是一线治疗。IV ChEIs可能会产生子宫收缩和怀孕期间不应使用。

• 5。胸腺切除术后应推迟到怀孕怀孕期间受益不大可能发生。

• 6。胸部CT没有对比可以安全地在怀孕期间,尽管辐射对胎儿的风险需要仔细考虑。除非有一个令人信服的迹象,最好推迟直到分娩后CT诊断。

• 7所示。怀孕期间强的松是代理的选择。

• 8。当前的信息表明,咪唑硫嘌呤和环孢霉素是相对安全的孕妇不满意地控制或不能容忍皮质类固醇。目前的证据表明,霉酚酸酯和甲氨蝶呤增加致畸性的风险,在怀孕期间禁忌。(这些代理之前进行食品和药物管理局(FDA)范畴C(环孢霉素)、D(咪唑硫嘌呤和霉酚酸酯)和X(甲氨蝶呤)评级。FDA最近停止这个评级系统,取而代之的是一个总结的风险使用药物在孕期和哺乳期,支持数据和“相关信息帮助卫生保健提供者进行处方和咨询决策”¹²)。

• 虽然这声明达成共识,有一个强大的少数意见反对使用咪唑硫嘌呤怀孕。咪唑硫嘌呤是MG非甾体类的选择在欧洲怀孕但在美国被认为是高风险的。这种差异是基于少量的动物研究和案例报告。

• 9。丛或丙种球蛋白是有用的提示时,虽然暂时的,怀孕期间响应是必需的。仔细考虑的孕产妇和胎儿问题,权衡这些疗法的风险与怀孕期间使用的要求和他们的潜在好处,是必需的。

• 10。自然阴道分娩应客观、积极鼓励。

• 11。硫酸镁MG子痫管理不推荐,因为它的神经肌肉阻断作用;巴比妥酸盐或苯妥英通常提供足够的治疗。

• 12。所有婴儿肌无力的母亲应该检查的证据瞬态肌无力的弱点,即使母亲的肌无力控制,应该快速访问新生儿重症监护的支持。