文摘
随着血管内治疗成为主要的方法来恢复血流在急性中风的设置,病人选择需要开发更好的方法。无创血流和血管造影的研究结果获得了前血管内治疗可能有助于确定脑梗死的危险和出血性转换,都很大程度上取决于脑缺血的严重程度。病理生理的抵押品流和灌注血管再生之前描述缺血严重程度可能优化急性中风决策,目前由任意时间参数来源于人口研究缺乏成像。
术语表
- 术语表
- ASITN /先生=
- 美国社会的干预和介入放射学治疗神经放射学/社会;
- CBF=
- 脑血流量;
- CBV=
- 脑血容量;
- CTA=
- 电脑断层血管摄影;
- CTP=
- 计算层析灌注;
- MCA=
- 大脑中动脉;
- MRA=
- 磁共振血管造影;
- 预警指示器=
- perfusion-weighted核磁共振;
- 先生=
- 社会的介入放射学;
- SVIN=
- 社会的血管和神经学介入首页;
- TTP=
- 时间达到峰值
过去十年见证了无数神经影像学和急性缺血性中风治疗的进步,1,2随着血管内治疗的出现作为一个主要血流恢复方法。定义最优再灌注条件将进一步避免神经损伤而引起出血性转换是非常重要的血管内治疗的发展。非侵入式多通道CT或MRI技术和血管造影进行血管内治疗前可以提供大量的信息关于抵押品血液流动,这是至关重要的病人选择、预测临床结果,避免并发症。3
措施的抵押品流非侵入性方法和血管造影有助于定义特定区域的脑梗塞和出血的风险。络脉维持缺血区域的主要来源动脉流入被阻塞。缺血和再灌注和出血性转换结果的决定因素,受到络脉的影响。出血可能结果的组合紧随严重缺血再灌注在络脉的地区没有抵消有害下游阻力的变化。4,5络脉和灌注状态可能与多通道干预前详细的CT或MRI和血管造影术。这些诊断工具可能优化的应用在急性缺血性中风患者选择和指导治疗。
这手稿中给出的建议是血管和神经学介入的结果(SVIN)圆桌会议在血管内治疗急性缺血性中风,在芝加哥,伊利诺斯州,2008年7月25日。首页SVIN是一个组织,专注于血管内急性缺血性中风的方法和peri-procedural这些病例的管理。
成像造影前
在许多中心,血管造影术41 CT扫描后获得的直接收益。的角色头部CT扫描显示明显的禁忌症溶栓或血栓切除术。这是最费时,传统的方法已经使用了几十年。虽然与CT或MRI多通道成像提供了更多的信息关于船舶开放和下游灌注,这额外的信息在病人选择的作用仍不清楚。没有共识如何这些额外的信息,包括担保地位的特点,应纳入决策对急性治疗。2这些额外信息的潜在代价的资源和时间。
几乎每一个神经影像形态可用于急性中风的设置显示功能的抵押品流。6经颅多普勒超声可以显示流动转移间接路线甚至逆行流签名leptomeningeal路线。7,8缺血性病变CT和MRI显示模式表示间接保护的其他领域,与血管造影发现的抵押品开放和灌注变化反映补偿通过这些路线。3例如,41 CT演示了孤立的岛丝带尽管损失严重神经功能缺陷可能表明强劲络脉尽管MCA闭塞。成像模式的选择和使用哪个信息在决策过程中必须更好的定义。
MRI和CT-based成像协议开发,以更好地评估抵押品和灌注,借鉴先进的成像技术。的方法获得计算机断层血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)或CT灌注(CTP)和perfusion-weighted MRI(预警指示器)没有使用相同的标准。2例如,直接比较是一种误导CT-based方法利用脑血容量与mri的方法利用time-to-peak cb v()都未从预警指示器(TTP)数据。9同时收购CT和MRI是非常具有挑战性的和可能不必要的。形态的选择(即。,CT or MRI) should be individualized to site-specific availability and timeliness. In either case, selection of cases for endovascular therapy with CT or MRI will ultimately depend on and complement findings at the time of angiography. Perfusion and tissue features that suggest sustained perfusion beyond an occluded arterial segment may be sufficient to proceed to revascularization.
我们相信获得灌注/抵押品成像造影前很重要,将有助于更好地定义病人可能受益于再灌注。急性中风是一个动态的过程,从每分钟改变,与灌注和抵押状态取决于因素,如头位置和血压等血流动力学因素。10抵押品灌注延迟和分散的特点。6延迟可能不是有害的,但分散cb v明显从可能都未显示重要的大脑血管的变化。cb v添加额外的复杂性,最初都未增加减少之前,在后期最终导致脑血流量(CBF)的灭亡。我们还应该记住,这些特性的抵押品灌注主要推导了MCA闭塞的研究和其他领土侮辱或血管病变;这样的变量在一个特定的急性中风情况下可能有所不同。
非侵入性灌注成像与血管造影相匹配吗?
血管造影术和非侵入性成像提供不同但互补的信息。最近我们注意到,络脉在非侵入式灌注成像可能不直接与血管造影络脉关联,然而都是重要的预测结果。11血管造影有能力定义特定的血管段由于更多的选择性注入之下,而CT或MRI灌注参数反映整个丸,包括所有血管段,从动脉流入路线,通过毛细血管和静脉系统。这些非侵入性的研究,然而,不能完全隔离一个循环阶段。新技术如灌注血管造影术(图1)可能有助于调和这些差异。12
血管内再灌注之前获得的血管造影评估络脉是重要的一步。间接调查可能导致主动脉弓,椎注射,或者仅仅是身体的同侧的动脉的观点如选择性颈内动脉注射MCA闭塞。通常,更全面的评估抵押品血流与血管造影术前干预被视为纯粹的学术和没有获得,然而络脉已被证明是最有效的预测动脉血管再通和临床结果。13量化或表征络脉在血管造影可能使用的尺度之一,14如美国社会干预和介入放射学治疗神经放射学/协会(ASITN /爵士)量表(表,图2)。这种规模的描述抵押品填充的缺血性领土,测量动脉活力甚至分散流进入静脉相长。这个规模不是特定于MCA但可以用于任何领土闭塞。
优秀的4级络脉,填满整个大脑中动脉(MCA)领土(一个);三年级担保物(B),填充MCA的大部分领土在同侧颈内动脉(ICA)注射;和二年级担保物(C),填充MCA领土虽然前动脉和大脑前动脉在交流侧ICA注入。
直接比较的络脉通过ASITN /先生与MRI灌注数据规模反映了每个获得的不同的信息。ASITN /先生规模反映了动脉血管造影术优势,这可能是不同于更广义的信息提供了在专用与CT或MRI灌注成像。11在例健壮的络脉衡量血管造影术,MRI灌注措施,如T马克斯(时间血浆浓度峰值),差异很大。15这种变化表明,尽管利益在一个理想的灌注参数,multiparametic方法更容易优化病人的选择。通常唯一灌注测量获得的扫描仪是TTP,以前很容易错误的区域称为良性与真正的缺血半影血量减少。15
非侵入式灌注高危的定义
无损测量方法的主要挑战之一从良性的血量减少,脑组织灌注是区分高危地区的异常灌注不梗塞的风险。目前还没有达成共识,高危的大脑区域之间的边界和良性的血量减少驻留。例如,在一个典型的场景,整个MCA领土可能异常与灌注磁共振成像TTP,但是只有一部分会继续梗塞。Multiparametric成像可以提高预测的关键,但它可能会受到许多因素的存在影响梗塞,下落不明。15这些包括血压和其他血流动力学影响的研究。另一个因素限制的预测是依赖动脉血流参数的到来。抵押品灌注、血液流动和食物的危险组织与下游阻力和微脉管系统,这方面还没有得到太多的考虑。介入治疗中风必须有一个转变,从简单的目标开一个动脉重建脑血流量。它相对简单的治疗是一个闭塞的脑动脉更多很难预测影响下游流和组织反应。选择血管内治疗的中风患者不得基于简单的“行或不行”的方法从一开始的过程。相反,选择应该基于定期重新评估在血管内治疗。
让我们考虑终端颈动脉闭塞的情况下成功地与动脉内的细胞溶解疗法导致残余M2闭塞。决定进一步治疗或停止可能取决于众多因素和复议的优点。显著改善血液流动可能达到,抵押品大为改观的流。停止在这一点上可能合理的平衡需要抵消缺血没有reperfusing地区容易出血。中风(IMS)的介入管理3个临床试验包括重新评估脑流每15分钟重复血管造影检查。16
总结
血管内治疗急性中风拥有更大的潜力在改善结果和拯救生命还需要更大的资源分配。血管内治疗的一个更大的障碍实现是缺乏明确的共识关于哪些病人最有可能受益于这种治疗方法。成像进行选择,包含生理的理解大脑灌注,络脉的变化,可以帮助识别合格的患者,临床效益最大化,改善资源配置。
建议。
血管造影术前成像。
缺血性中风是缺血的障碍,不仅血栓形成,因此灌注测量是至关重要的。专用灌注技术或间接信息下游抵押品食物可能会预测发展缺血性和出血性转换造成的伤害之前不可逆转的损害。络脉的灌注成像或侵入性措施(例如,CTA / MRA源图像)应获得并系统地评估之前造影术。
非侵入性灌注成像与血管造影相匹配吗?
需要更多的研究来了解特定的隔间之间的关系的脑循环,灌注在急性中风。这样的研究将重点通过吻合动脉流入的作用,扩大微血管缺血的关键特性和下游补偿静脉的变化。
非侵入式灌注高危的定义。
Multiparametric灌注措施和新颖的成像特性来自这些研究(如流的异质性、渗透率)值得进一步调查。这些可以提供更完整的信息补偿变化和固有的风险通路血管内治疗的决定。
血管造影的组织预测风险。
血管摄影应该价值视为不仅仅是一种动脉路线图来提取血栓。令人难以置信的广阔的信息关于具体血管段血管造影术,灌注变化应该利用灌注造影等新方法。
作者的贡献
Liebeskind博士:起草/修改手稿,研究或设计概念,采集的数据,研究监督或协调。Sanossian博士:起草/修改手稿,研究或设计概念,分析和解释数据。
信息披露
Liebeskind博士担任顾问同心医疗和CoAxia,收到了来自美国国立卫生研究院的研究支持。Sanossian博士曾在演讲者勃林格殷格翰集团制药部门。去首页Neurology.org为充分披露。
脚注
研究经费:由格兰特K23NS054084 (D.S.L.)从国家神经疾病和中风研究所和格兰特0765127 y (n)从美国心脏协会。
- 收到了2011年7月10日。
- 接受2011年9月13日。
- 版权©2012年长企业公司,。
