帕金森病是一种常见的障碍影响平均每100000人口100。尽管大量的药物可用于治疗早期和适度先进PD,选择专门为病人设计与先进的疾病是有限的。手术治疗PD的日期从1939年至1940年,当Bucy和情况1和Klemme2切除的部分大脑皮层治疗震颤、肌张力障碍,但这种类型的手术轻偏瘫。介绍了手术基底神经节病变几年后,迈耶斯3,4谁发现pallidotomy产生显著缓解震颤、刚度和运动困难,但是,相当多的死亡率。立体定位技术凝结苍白球介绍了PD在1950年代由明镜和Wycis5,6和库珀的早期倡导者pallidal手术。7基于螺旋体和丘脑之间的解剖关系,哈斯勒介绍了手术的概念在丘脑腹外侧核。8,9微电极记录允许Narabayashi10,11发现损伤腹侧的中间(Vim)核丘脑是最具体的目标来控制PD的震颤。神经外科在1960年代达到顶峰,但拒绝在左旋多巴的引入。
最近复兴的手术是由肾上腺髓移植。肾上腺骨髓移植的前提是,这些细胞,移植到先进的PD患者时,将生存和功能作为一种新型多巴胺的来源。肾上腺组织,包括组织的理论优势来自于病人,消除免疫排斥的问题;多巴胺是一种正常的中间化合物由嗜铬细胞;和嗜铬细胞可能有神经炎的形态在文化。缺点包括non-neuronal源和移植,而适度的细胞存活率实验室研究。孤立的案例报告有效治疗的先进PD单侧肾上腺髓细胞移植到纹状体在1980年代导致几个临床试验测试这个过程的安全性和有效性。
随后介绍了胎儿中脑移植和基于几个方面的考虑。首先,PD与相对选择性位于黑质多巴胺能细胞的退化,中脑的一部分。第二,更换多巴胺活动通过前体药物,多巴胺的受体受体激动剂或抑制剂分解代谢改善帕金森病的症状和体征。第三,在实验动物实验室证据表明移植dopamine-containing神经元的提高PD的行为模型。第四,在这些动物模型,移植reinnervate纹状体与宿主神经元形成突触连接。因此,少量的研究小组已经开发出程序对人类胎儿中脑的PD患者的细胞移植。存在一些报道,尽管每个人都有一个小数量的情况下,通常多个报告属于同一患者,随访研究不同时间或不同的辅助研究协议。胎儿移植带来了一些挑战不遇到肾上腺髓移植,包括胎儿的合适年龄的问题,保存和移植技术,免疫抑制,最后使用胎儿材料相关的伦理问题。
有更好的生理学知识基底节和丘脑的电生理学的技术进步和动物调查,结合神经影像学技术的进步,也有文艺复兴时期的功能性手术。丘脑切开术被频繁应用特别是震颤。理论表明,在PD丘脑核、苍白球活跃;动物模型是一致的和人类研究证实这是真的。的原理减少过度活跃,pallidotomy已成为频繁的过程。
脑深部电刺激(DBS)的Vim核丘脑、丘脑切开术作为替代,1997年由美国食品和药物管理局批准用于治疗侧地震在PD和特发性震颤。介绍了丘脑的DBS在欧洲在1987年和1993年批准。最近,DBS的大脑结构,特别是苍白球和丘脑核,在治疗PD的研究,这在1998年获得欧洲批准。
因为手术执行得更频繁,美国神经病学学会(长)疗法和技术评估委员会要求工作组审查其角色,安全,和治疗PD的迹象。首页形成了四个工作小组来评估安全及丘脑切开术的适应症,pallidotomy,肾上腺和胎儿移植,DBS,河畔的指导方针。这个领域是快速发展的,当前文档是基于1998年12月出版的文献。
方法。
本研究基于Medline和Embase,和生命现象书目搜索从1991年到1998年。用于搜索的条款包括:诱导或PD和pallidotomy或丘脑切开术或丘脑手术,苍白球手术,或丘脑核手术;脑刺激或电刺激或电刺激;细胞移植或细胞移植或组织移植或组织移植;作为修饰符和治疗。文章选择评估每个工作小组至少有四个病人,除了研究胎儿移植和DBS苍白球和丘脑核,这至少需要两个病人,因为至少有四个病人的研究是有限的。引用确定被评估至少两个每个工作组的成员,读整篇文章并决定包含或者排除根据感染指南以及配偶的指导方针。12
每个工作小组分类基础上的类型,它提供了证据。几乎所有的论文最后包括第三类(见附录2),同行评议,使用验证方法的评估,并提供一致的、临床数据(而不是技术)。尽管大多数研究认为是潜在的,只有两个包括并发对照组,要求必须满足二类证据。13,14
为丘脑切开术,18篇文章被发现,但只有四个研究满足标准。15- - - - - -18为pallidotomy,40的确认文件,22了。14,19- - - - - -39确定的38个文章DBS的丘脑,16篇文章满足标准。40- - - - - -55的审查DBS苍白球包括所有10个文章,56- - - - - -65年和DBS丘脑核是基于所有的6篇文章。62年,66年- - - - - -70年有52的文章肾上腺髓移植,但评审只包含9符合标准。71年- - - - - -79年为人类胎儿中脑移植,19篇论文被发现,都包括在内。13,75年,80年- - - - - -96年
一旦证据关于所有文章进行分类,每个工作小组总结所有收集到的数据和显示所有引用的证据的质量导致了他们的建议。本文档的草稿中传阅的所有研究参与者为期末复习和评论。河畔的建议是根据定义(附录3),和强度的建议是基于数据的类的证据(附件4)。
结果和汇总表。
注释适用于所有程序。
程序需要在立体定向神经外科医生和一个高水平的专业技术。大多数报告中心多学科小组的神经外科医生,神经,神经生理学,精神病学家,心理学家,与专业知识和神经放射诊断、评估、治疗运动障碍。手术技术尚未优化和变化在不同的中心;这是一个结果的可变性来源。没有经验的中心可能会有良好的结果,副作用更少。
一般来说,认知障碍是可怜的预测结果和病人获得先进的年龄降低的好处。重大共存疾病、精神疾病或局灶性异常脑成像相对禁忌症。
丘脑切开术。
指标和技术组件。丘脑切开术指向Vim核表示不对称,严重,医学上棘手的震颤,特别是当地震不是与PD的重要症状的其他特性。数据收集是回顾(第三类)。丘脑切开术治疗无效的动作迟缓,字体过小,或困难与步态或演讲,97年但针对口腔后腹侧核可能值刚度和运动障碍。98年我们将在这里强调操作定向到Vim的目标。
丘脑切开术第二方面很有可能在减少地震但语言障碍的发生率高。因此,如果手术被认为是,Vim-DBS第二方面的治疗选择。
手术通常是不适合非典型帕金森症,包括多系统萎缩,但在罕见的严重患者禁用震颤、丘脑切开术可能是有益的。
至少两项研究采用CT扫描研究的一部分16,18和相同的两个微电极或semi-microelectrode记录生理本地化。这些方法看起来丘脑内重要的适当的定位,但控制观测在这一点上并不可用。
关键的研究结果。
第三类研究的结果的使用当前技术丘脑切开术15,16,18报道中等到良好的效果在侧地震在79年85%的病例(共97例)意味着41个月跟进17。的时间效益很好,证明了一项研究,发现了一个重要的长期(> 3年;意思是,11年)减少侧静止震颤。17
瞬态并发症(小于3个月)被发现在36 - 61%的情况下,包括侧的弱点,困惑、失语症、构音障碍、侧共济失调,侧肌张力障碍,感觉变化。永久的并发症发生在14 - 23%的病例,并包括失语症、构音障碍、失用症,意志力丧失和死亡(后者在7天从肺栓塞)。
四举行操作进行第二方具有良好的对地震的影响,但由于两个永久complications-hypophonia和构音障碍。
建议。
建议丘脑切开术的PD患者提供手术治疗的不对称,严重,医学上棘手的震颤,但不是在步态运动徐缓或困难或演讲。为此,丘脑切开术合理安全有效,C型推荐基于第三类证据。禁忌症包括非典型帕金森症、多系统萎缩,从疾病和手术风险高。应使用计算机成像放射本地化和微电极记录生理定位可能是有帮助的。丘脑切开术是一个选择操作的第二方如果病人愿意接受构音障碍的可能性,但由于这种重大风险,双边丘脑切开术必须考虑doubtful-a D型推荐基于最小的证据。如果手术第二方是可取的,然后DBS丘脑可能的治疗选择,因为它可以更好地控制,但没有公布的数据来支持这一观点。
Pallidotomy。
指标和技术组件。单边pallidotomy表示高级PD与运动波动和药物引起的不自主运动(运动困难)以及重大动作迟缓和刚性,有或没有的颤动。这些基本特性的改善PD去年至少2年,共有22名患者后所记录的两项研究。22,27单方面的效果和持续时间的好处pallidotomy步态和姿势干扰不太引人注目。因为与手术相关的风险和未知的长远利益,pallidotomy应该提供给患者继续有显著的运动障碍干扰正常的日常生活活动,尽管最佳药物。改进的大小似乎是最大的药物引起的运动困难。有响应的建议左旋多巴包容应该是一个标准。也有证据表明,代谢亢进在苍白球评估fluoro-deoxyglucose吸收pallidal复杂是一个预测的响应pallidotomy有益。症状持续的“on”状态(如冷冻、瀑布、构音障碍)不pallidotomy反应良好。好处主要是侧,表明不对称患者改善与pallidotomy最。
上有足够的可靠的数据显示,两国pallidotomy安全或福利。然而,可用数据表明,双边pallidotomy与神经系统不良反应的发生率更高,尤其是演讲并发症。31日,34
的初步证据的一些组织发表了其他帕金森疾病患者可评价的研究表明,未能对左旋多巴不大大受益于pallidotomy作出回应。
CT或MRI定位是最广泛使用的。所有论文评估报告使用生理映射除了帮助目标选择。macroelectrode刺激映射和微电极记录/刺激映射使用。是无法评估成像或优越的可用数据映射过程。微电极记录映射需要更多的设备和经验丰富的人员。一项研究比较的好处和不利影响pallidotomy使用微电极与macroelectrode映射是不可用的。
研究利用放射外科,nonphysiologically引导pallidotomy(伽玛刀)不能充分评估。而有一个报告射频损伤,相当的好处99年其他报告有限的好处One hundred.和大量的并发症。101年因此,这种方法不能推荐目前标准治疗。
虽然后腹侧部分的内部分工苍白球是共同的目标,现在还没有确定的最优目标。
关键的研究结果。
引人注目的运动机能的改善报告l-DOPA-responsive没有进一步改善的病人用药物治疗是可能的。的改进包括:1)侧药物引起的动作障碍明显改善,达到90%以上;2)总统一帕金森病评定量表(UPDRS)和侧UPDRS运动改善约30%的“关闭”状态;和3)大幅减少侧震颤评分(大约50至60%)。电机改进最为明显侧和更大的“关闭”比“上”状态。日常生活活动的改善措施在“开”和“关”状态与单边pallidotomy。Pallidotomy可以恢复功能独立在某些发达国家和致残性疾病患者。在某种程度上,至少在一些病人,动作迟缓是提高了美德的事实l二羟基苯丙氨酸剂量可以增加没有生产运动困难。
大量的数据表明,年轻的病人获得更多受益于pallidotomy比老年患者。21,27pallidotomy年轻患者的选择,然而,必须平衡的长期后果的不确定性手术和手术的可能性可能减少未来的药物及手术治疗的疗效。
不良反应与pallidotomy是常见的。对于许多中心,这些都是新的程序要求收购新技术、解剖、生理和神经外科知识。报告,审查代表几组与变量的初始经验功能神经外科的经验。pallidotomy过程需要使用专门的成像和手术工具和相当大的手术团队的知识和技能。总的来说,文章回顾了报告大约10 - 15%的持久的副作用的发生率与单边pallidotomy。大多数这些并发症是轻微的和良好的耐受性,似乎远远超过了电机pallidotomy的好处。
最初的出版物在1992 - 1998年时代报道,pallidotomy视野赤字的主要并发症相关病变对侵犯视神经束和面部弱点由于病变或水肿荚膜纤维的脸。这些并发症的发生率似乎已经放弃了在后续研究。原因最可能增加意识的潜在并发症和手术技术的修改优化病变。
最严重的并发症报道19篇论文中相关颅内血肿的渗透大脑的电极。发生率从0%至15%不等,平均大约2%的554例(11)。遇到一个类似的颅内出血的发病率在所有功能神经外科手术中心大量的病例报道。一些患者死亡。死亡的总发病率从pallidotomy大约是0.3%。其他严重并发症的报道包括认知功能的恶化,最常见的瞬态术后混乱。神经心理学评估已经证明没有或轻微的赤字,最常见的减少语言流畅,尤其是在左pallidotomy。34,37- - - - - -39
建议。
根据我们的调查,单边pallidotomy是安全有效的C型推荐(积极推荐基于第三类证据)。单边pallidotomy建议PD患者动作迟缓,刚性,地震体验显著的药物引起的运动障碍。最大的利益似乎在改善运动障碍。有利于减少步态和姿势PD的干扰比其他特征。理想的候选人是年轻,认知的完整,不对称与动作障碍疾病,是回应l二羟基苯丙氨酸。pallidotomy的好处是保持至少2年;进一步的长期随访是必须的。Pallidotomy需要相当的立体定向和功能神经外科方面的专长。生理映射与微电极记录和刺激或macroelectrode刺激可能改善结果。虽然病变最优位置和数量尚未确定,有越来越多的证据表明,精确的损伤位置在内部的苍白球是至关重要的,病变外这个领域更有效。因为小pallidotomy可用的认知结果的数据,建议病人进行预处理和术后神经心理评估。pallidotomy主要是侧的好处。
没有可靠的数据是可用的指示,安全,或双边pallidotomy功效。然而,初步报告显示与双边pallidotomy演讲并发症的发病率高。双边程序可能有相当的风险,必须被视为可疑,D -型推荐基于最小数据。
DBS的Vim核丘脑。
指标和技术组件。
Vim的指示对高频刺激丘脑核严重和禁用对药物治疗的震颤。适合使用的程序功能障碍患者是由于地震而不是其他电机动作迟缓等症状。休息,姿势(近端和远端)和动能震颤与DBS改善;改善残疾与改善姿势震颤。102年大多数的经验是在PD患者或特发性震颤,虽然其他杂项震动与中脑和小脑疾病也被研究过。
地震可能没有很好地控制在20 - 30%的PD患者药物。然而,因为对大多数病人地震不是残疾的主要原因,他们不适合丘脑DBS。这让一小群患者(< 5%)可能适合手术。
严重双边地震可能是一个迹象双边procedures-either一侧丘脑切开术DBS另一方面或双边DBS紧随其后。由于发病率低,DBS的Vim可以执行双边双边震颤患者严重,经常在一个外科会议。
痴呆是一个相对禁忌,因为病人必须能够在手术室合作,因为痴呆可能进一步加剧了大脑紊乱。年龄,本身,并不是一个禁忌和执行的过程已经81岁的病人。在某些职业活动可能引起设备的重复打开和关闭,可能禁忌这个过程。
立体框架是在局部麻醉的情况下病人的头部。Vim核丘脑的目标是通过各种方法使用CT和MRI本地化。在手术室,毛刺洞是在局部麻醉的情况下。立体定向下的电极是Vim先进指导。刺激通过电极用于查找网站产生的最佳抑制震颤最少的感觉异常或其他有害的副作用。电极头的最终位置选择提供最大地震抑制最低的刺激强度只有短暂的感觉异常的胳膊,脸开始的刺激。在手术或几天后,脉冲发生器放置皮下组织的锁骨下的区域,通过一个扩展连接皮下植入电极线,和编程产生最大的地震抑制最少的副作用。其他组103年使用显微记录第一次以本地化的最佳网站macroelectrode植入。从本质上讲,影响区域的大小和位置可能由修改刺激参数指定。刺激参数和接触选择由遥测编程。可调参数包括接触选择(quadripolar电极)、脉冲重复频率、脉冲宽度、脉冲幅度。患者能够开关脉冲发生器或通过一个手持的磁铁,但不能改变设置。50
双边程序可以做,在一个或两个会话。
丘脑的DBS有效只有在减少帕金森震颤和不影响动作迟缓。由于这个原因,有许多兴趣,刺激苍白球interna和丘脑核为了控制PD的其他症状以及地震。
团队的一员必须熟悉编程脉冲发生器和调节刺激参数最优响应。编程的刺激是非常耗时的头几个月对一些病人来说,是一个持续的问题。持续的监测是必要的,和脉冲发生器需要改变每3到5年。
关键的研究结果。
立即响应,即使没有通过植入刺激电极,这可能会持续几周,出现在一些患者,是由于“micro-thalamotomy效应”。54脑刺激的Vim已经证明有效的减少侧震颤,在短期内(3 - 12个月)和长期(8年)。基于148 PD患者中,90%有显著减少地震和多达50%可能完成地震分辨率。可能有一个小失去效力多年但一般地震仍然是时间明显下降到8年。
震颤侧刺激的反应普遍得分0到4范围为0表示没有改变在震颤,3是震颤的显著减少(75%),和4代表总废除震颤。有超过80%的PD患者显著减少(3或4)规模地震侧刺激。超过90%的患者认为他们的结果适度单方面DBS丘脑后显著改善。病人通常更容易接受的想法比烧蚀损伤的慢性刺激,虽然硬件可能有点吓人。
没有前瞻性比较慢性高频刺激丘脑切开术的Vim。它是临床医生经验的印象,对地震的影响是非常类似的烧蚀损伤与慢性刺激,但副作用更频繁的DBS是因为调整刺激参数的能力。
残疾的刺激效果取决于患者选择在他震颤残疾是一个主要的贡献者。如果像大多数PD患者,主要的障碍是由于动作迟缓,操作不会改善病人的功能,如刚度和运动徐缓不是提高了丘脑的刺激。因此,改善地震不一定减少残疾,104年因为残疾并不一定与地震有关。102年一些调查人员发现日常生活的活动来衡量UPDRS提高了丘脑的刺激;别人不。一组发现丘脑的刺激减少侧levodopa-induced运动障碍。48随后的分析表明,电极提示被稍微内侧,这样刺激可能影响centromedian parafasicular核以及活力。52
电极植入DBS的并发症包括硬膜下血肿、microhematomas电极的尖端,脑梗塞,癫痫,永久的感觉异常,心肌缺血,导致位移需要再次手术。作为一个整体,手术并发症相对少见,容易管理,很少导致严重的长期问题。
刺激的常见并发症发生在大多数病人时瞬态(秒)感觉异常刺激器打开。其他并发症很少发生的刺激(< 10%)麻痹性痴呆,构音障碍、平衡失调、共济失调、肌张力障碍、舞蹈病、持续的感觉异常,和头痛。这些不利影响可以减少或废除了通过改变刺激参数。关掉刺激器,震颤的恶化可能会有反弹,防止病人晚上关掉刺激器保护电池,减少慢性刺激耐受性。
设备/电池故障发生在几个病人。电池的寿命应该是3到5年取决于刺激参数和刺激是否昼夜连续使用或只是在醒着的时间。可能发生在皮下导致感染或侵蚀。
尸检报告中获得治疗有效的患者左丘脑刺激电极在43个月死于中脑梗塞。有小范围内的海绵状结构和神经胶质过多症1毫米的电极跟踪和增加淋巴细胞在2毫米的电极。没有观察到损害归因于刺激。45
星展银行的真正优势当双边程序时就会出现丘脑。两国丘脑切开术并发症率高达25%。51因为调节刺激参数的能力,这些并发症的患病率与双边DBS几乎是零。50
建议。
DBS震颤丘脑的PD患者被评为安全有效的C类型推荐基于第三类证据。双边丘脑DBS出现安全有效,但仍是临床实验的只有有限的数据。
DBS苍白球。
指标和技术组件。
几乎所有患者选择手术有先进的疾病,Hoehn Yahr阶段3和4,与相关汽车波动和多巴运动困难。两个病人多系统萎缩。105年没有正式讨论的禁忌症,但大多数病人健康状况良好,没有认知能力受损。
技术方面是之前讨论的类似报道DBS的丘脑,不会重复。需要相当多的时间来优化设备的编程。
关键的研究结果。
纠正多个同一病人在不同刊物的报道,已经有64名患者报道,33岁的双边单方面和31。病人随访42个月。在所有报告和结果相似,一般来说,有利。有好处的方方面面帕金森症包括动作迟缓,演讲,走路,刚度和震颤。尤其引人注目的是减少运动困难。详细,有明显的抗帕金森病的效果的药物关闭状态,但只有边际改善,如果有的话,在药物的状态。然而,运动困难在很大程度上是对国家和更持久。清晰的对比单边和双边刺激没有,虽然单方面刺激影响主要是侧方。大多数报告指出,多巴胺能药物治疗的需求没有改变,随着时间的推移和剂量甚至增加。虽然这些报告后续通常不长,似乎是持久的好处。 One report notes a slight deterioration beginning at about 1 year.63年
两份报告得出了同样的结论中的刺激螺旋体的位置。61年,65年腹侧刺激特别有效的反对运动困难,提高刚度,但对运动徐缓疲软的影响。事实上,它甚至可能减少左旋多巴的有效性。背刺激提高了动作迟缓,但可能恶化运动困难。作者认为妥协这两个极端之间的位置将是适当的。
一些报道提及和减少并发症。瞬态并发症似乎普遍;这些包括混淆,构音障碍,轻偏瘫,通常在几周内消退。无症状的出血已经指出参与MRI扫描。也有并发症的刺激参数过高,如感觉异常,但这些都是迅速控制。长期并发症包括减少讲话流利,构音障碍,和发音过弱,但没有一个问题严重。一个报告指出降低焦虑和抑郁和增加活力。60
两个多系统萎缩患者没有抗帕金森病的效果。
建议。
结果在很大程度上是有利的,并发症通常是短暂的。目标群体是严重的PD患者波动和运动困难。只有有限的数据报告对其他帕金森州,但是对于多系统萎缩,至少,这个过程似乎并不表示。pallidotomy迹象一样,考虑pallidotomy之间的选择和DBS的螺旋体是类似于选择丘脑切开术和DBS的丘脑之间。然而,另一个选择是DBS丘脑核。有一个报告比较两个目标的有效性,这表明丘脑核的DBS是更有效。62年因为DBS的螺旋体的迹象,因此,不确定,过程是最好的调查中。
DBS丘脑核。
指标和技术组件。
虽然这个过程是成功的被广泛,只有两组,格勒诺布尔和多伦多,在同行评议的文献报告他们的研究结果。迹象一直局限于严重的PD患者的波动。运动困难,尽管最初不被认为是一个迹象,包括现在。所有病例双边完成。大多数病人健康状况良好,没有认知能力受损,还有一个建议,老年患者可能不做。68年
技术方面是之前讨论的类似报道DBS的丘脑,不会重复。需要相当多的时间来优化设备的编程。相比,苍白球、丘脑核是一个更小的目标。
关键的研究结果。
试图纠正多个同一病人在不同刊物的报道,已经有34个病人进行了研究。许多已经随访12个月,超过36个月。利穆赞et al。70年报告24例,给最全面审查的格勒诺布尔的经历。在所有方面几乎所有患者大幅改善,包括震颤、运动不能,姿势稳定性和步态。比较术前和术后DBS“关闭”状态,有60%的改善电动机分数和分数用于日常生活的活动。比较“on”状态,与星展银行提高10%,但“在”状态所花费的时间明显增加;期间UPDRS评分的时间减少2.2±0.7,0.6±1.0。有显著和显著改善运动困难的强度和持续时间,和痛苦的“关闭”期肌张力障碍消失在12 16个病人,减少在其他4。左旋多巴的剂量降低了一半,结果明显不同于DBS苍白球。额外的区别是动作障碍早期根除了DBS苍白球,但只有几个月后DBS的丘脑核。很可能有益影响运动困难,至少在一定程度上减少左旋多巴的剂量。事实上,运动困难可以早期瞬态问题DBS的丘脑核,需要通过仔细调节刺激参数。
如上所述,最好的“在”状态在提高药物的刺激,但相对较少。使用的药物反应是布莱恩的等。62年预测刺激的影响。
在报告中比较DBS苍白球和丘脑核,所有患者40岁以前发病。62年改善在“关闭”药物状态的电机部分UDPRS是71%丘脑核刺激和苍白球刺激只有39%。
利穆赞et al。70年20个患者1年,10位病人2年,5例为3年以上,出现稳定的好处。Kumar et al。68年研究了7个患者12个月双盲评审过程(刺激打开或关闭),发现类似的重大利益。
已报告的副作用。格勒诺布尔的经验,一个病人颅内血肿手术期间开发了大型永久瘫痪和严重失语。感染另一个开发网站的扩展,要求删除硬件,虽然她后来reimplanted。八的20名患者至少随访1年手术后短暂的精神状态改变,但这并没有持续超过2周。十八岁患者体重增加,和五个发达eyelid-opening失用症。轻度肌张力障碍可以刺激的结果,而是被病人接受。几个病人报告减少能源和增加焦虑,这些被认为是可能由于减少左旋多巴的剂量。62年一系列的并发症也报道了多伦多。68年患者进入研究的两个从未达成评估点。一个,轻微认知损伤手术前,变得偏执在手术过程中,程序停止。硬件的其他发达感染并移除。的七个评价,一个与梗死皮层静脉血栓形成以及由此而产生的发音过弱的恶化,人在口头记忆下降,一个人格改变,和一个有认知能力下降。
建议。
没有足够的经历迄今报告的DBS丘脑核来一个明确的结论,它仍然必须考虑临床实验。的有利影响的所有方面PD令人印象深刻,但也有许多并发症发生。大多数瞬态或并发症轻微,但也有一些重大,这必须权衡可能受益。如上所述,年轻的病人可能更少的风险。这个过程似乎有相当大的热情,尤其在欧洲,它已经被批准用于治疗PD,和新结果很快就会出现,可能会允许一个积极的建议。
与底丘脑核方法,subthalamotomy也正在调查几中心和已报告的初步结果。106年
肾上腺骨髓移植。
指标和技术组件。
研究集中在特发性PD患者越来越对药物和电动机的波动。患者检查来确定,他们有两个肾上腺术前。在所有情况下,操作被执行一次,不重复另一侧。禁忌症患者没有临床两个肾上腺和那些没有明确的PD。
被手术涉及一个肾上腺切除术,腹部或腹膜后,移植的同时颅骨切开术解剖肾上腺髓组织成一个(通常是右侧尾状核(即)。非惯用的半球)。一些研究使用一个开放的额颅骨切开术和其他人使用立体定位指导。
三个想法修改协议已经从这些研究:首先,特殊灌注技术旨在提高细胞生存75年;第二,除了营养因素或周围神经cotransplants提高细胞生存;第三,胎儿肾上腺髓细胞的移植。Cotransplantation程序结合肾上腺髓组织与周围神经碎片已经完成了两个小系列(< 5每科目),在每个选定的患者改善。75年,107年
肾上腺手术的主要问题在于双重过程,腹部和脑,涉及两个团队,术中时间长,长时间恢复。72年发病率是少比frontal-abdominal腹膜后手术和立体定位比公开的颅骨切开术。手术和perisurgical并发症包括肺、腹部,精神病,神经,和后期后遗症包括持续的轻偏瘫、癫痫、和行为去抑制在一些病人。
这些研究都开始之前开发的核心评估颅内移植协议(把),所以有个人选择规模的变化。
没有被评估。
关键的研究结果。
在大多数系列,人数相对较小,与注册中心数据从7 - 20,61名患者来自美国和加拿大。后续从6个月到2年不等。在所有组织专注于运动功效,有记录的临床改善(2年),通常在形式的改进功能在关闭状态和更多的时间。在一些,但并不是所有情况下,剂量的l二羟基苯丙氨酸被降低。没有研究,旨在评估运动功效对照组甚至回顾性对照组匹配,但研究表明,这些患者表现好于他们没有手术的运动障碍。一项研究表明神经心理的改善。71年
除了临床研究,充分分析病理报告也被审查。作为一个群体,这些报告显示没有或很少幸存的细胞。尽管没有执行的尸检报告,病人手术后临床改善,这些报告表明,很少肾上腺髓组织患者长期存活。
大多数组织报道,发病率和死亡率都很高。有显著的神经过程的困难,包括数人死亡,脑血管意外,长期和短期的心理后遗症。Waxman et al77年报告关注医疗并发症和记录的严重并发症,尤其是心肺。这份报告开发其他对照组患者颅骨切开术或肾上腺切除术,但不是两个,发现PD研究患者的发病率更高。他们建议PD和复杂的双重手术的原因是严重的医疗问题。在注册表中数据的Goetz et al .,76年手术并发症少接受腹膜后肾上腺切除术的患者和那些接受stereotaxically指导移植。这些观察结果支持了其他的研究,尽管数字太小显示统计学意义。不可接受的发病率和死亡率是大多数系列的标志。
建议。
基于引用的研究中,在PD肾上腺髓移植时似乎是一个困难的双重操作程序上执行严格先进的PD患者。大多数研究表明功效但发病率高。没有控制的研究。在当前时间,程序应该为安全原因被认为是不可接受的。数据的质量是第三类,建议是D型的强度。
委员会的知识,这个过程并不是目前进一步调查。
人类胎儿中脑的细胞移植。
指标和技术组件。
的研究关注于特发性PD患者用药物控制不佳,曾电机波动。继发性帕金森症患者暴露于毒素注射了MPTP药物或其他退行性条件没有考虑在这个报告。在大多数系列,人数相对较小,从2到12。在大多数患者,免疫抑制是用于预处理和术后不同时期的时间。在单方面的情况下,执行一个操作。双边程序,分段操作的间隔近似1到3周。后续从6个月到5年不等。
在大多数情况下,大量其他医学疾病杜绝进入学习。一些组织有年龄限制。
而在肾上腺移植基本上有两种类型的肾上腺切除术和两种类型的颅手术,变量的数量与胎儿移植大得多。的组织准备,主要有两种选择,要么解剖组织或创建一个块停止分裂的细胞。通常捐赠(即。,the mother) is screened for HIV-I; HIV-II; HTLV-1; hepatitis A, B, and C; cytomegalovirus; toxoplasmosis; syphilis; and herpes simplex virus. In addition, fetal tissue is cultured for aerobic and anaerobic bacteria, yeast, herpes simplex virus, and cytomegalovirus. Not much testing can be done on the fetus, because there is such a short period of time available. Dopamine production is assessed by a few teams, but cooling of the tissue (a necessary technical aspect) slows metabolism and gives a false reading. Viability testing by trypan blue staining is more standard. Other variables are donor age, immunosuppression, and tissue storage techniques. Open or stereotaxic surgery can be used, although open surgery is usually unilateral and stereotaxic procedures can be either unilateral or bilateral. The site of transplantation varied among studies, focusing on caudate nucleus, putamen, or both. Within the putamen itself, investigators differed in placing the transplant diffusely or aiming selectively to the anterior or posterior putamen. Likewise, donor tissue age varied from 5 to 17 weeks postconception. Basic science studies suggest that tissue older than 10 weeks has largely differentiated and already sent out neuritic processes. This maturation prior to transplant reduces survival of cells and integration with host tissue in experimental animals. Additionally, the number of mesencephalons transplanted has varied from one to four per side, making the full range in unilateral and bilateral cases from one to eight. Finally, the issue of immunosuppression is not uniform in these studies, some having none at all, some having only cyclosporin for short periods, and others having more complete and more protracted treatment.
潜在技术变量的数量,协议测试每一个可以想象的效果。然而,在美国,一个重大困难实现的政治和道德的压力这样的研究成果。可用人类胎儿组织的限制在北美和欧洲表明大规模评估每个可能的变量将不可能发生。未来,其他可能的细胞来源,如猪异种移植和基因工程细胞正在接受调查。
所有包括研究使用标准化等级量表测量结果。这些研究主要是利用UPDRS和评估电机波动。一些使用把,其中包括对一个标准的反应l二羟基苯丙氨酸剂量。两项研究关注的心理变化和使用这些措施的标准尺度。91年,92年PET扫描在大约一半的团体,但数据往往是不完整的,只执行子样品。
关键的研究结果。
在所有组电动机性能改进的研究至少在一些患者中,通常在形式的改进功能在关闭状态和更多的时间。在一些,但并不是所有情况下,剂量的l二羟基苯丙氨酸被降低。改善一般3到6个月后开始,持续了5年。只有一项研究关注运动功效13有一个控制组,没有检查回顾性对照组匹配。没有研究是失明和安慰剂效应没有测试。神经心理评估,价格等。91年发现更多的精神手术后并发症,但不能得出这些攻击是否更频繁或严重的比较先进的PD患者比没有移植。Sass et al。92年使用一个对照组的患者没有手术,发现没有改善认知发生在手术后。
在PET扫描方面,一般的模式是一个增加fluorodopa吸收领域的移植与持续的损失吸收区域未接受移植。这些数据在描述性的形式提出了一些研究和具体细节。90年结果被解释为神经移植和健康的迹象或主机移植神经元的活动,或两者兼而有之。
除了临床研究,病理报告从两个病人手术后18和19个月死于不相关的事件证明健康出现移植组织有大量的多巴胺能细胞广泛神经移植在patch-matrix配置模式。89年,108年没有证据表明宿主排斥。
与肾上腺髓质移植的经验相比,患者能耐受胎儿移植。发病率和死亡率都很低。病人只有颅手术,因此严重和持久的并发症发生在很少的科目。然而,在长期的免疫抑制的情况下发生,109年机会性肺炎发生。偶尔发病率包括混乱,通常短暂的手术后,小出血附近植入或needle-track网站。
建议。
基于引用的第三类研究,人类胎儿移植到纹状体在PD似乎是一个令人鼓舞的过程进行严格先进的PD患者。由于缺乏控制的研究,临床实验作为先进的PD的过程在一个研究中心。这是有前途的,因为其功效似乎好发表报告,及其相关的发病率和死亡率很低。进一步修改手术、解剖和保护技术;补充的可能性与营养因素;或结合其他外科手术如pallidotomy和丘脑切开术与控制研究领域未来可能的研究。一些前瞻性对照试验目前正在进行中,进一步的数据应该可以很快。
结论。
PD正迅速成为一个重要的手术治疗考虑管理medication-resistant疾病(表),基于强大的共识(即第三类证据。,provided by nonrandomized, historical controls or case series). In carefully selected cases, thalamotomy and DBS of the thalamus can safely and effectively control tremor. It is clear, however, that they cannot help bradykinesia, which typically is, or will become over time, the most important symptom. Hence, other procedures should always be considered even if tremor is the main symptom. When the problem is severe dyskinesias and on–off fluctuations, unilateral pallidotomy has been demonstrated to be effective and reasonably safe. For bilateral pallidotomy, the risks are substantial, limiting its potential utility. Pallidal DBS may well be demonstrated to be a good alternative, and it can be done bilaterally more safely. The influence of pallidal surgery on bradykinesia, however, seems limited, at least when compared to the levodopa-induced “on” state. For improvement of bradykinesia, fetal implantation surgery seems promising, but remains investigational. Implantation with other types of cells, including engineered cells, will be employed in the future. Adrenal implantation surgery has been abandoned. For bradykinesia, DBS of the subthalamic nucleus, typically done bilaterally, appears very promising, although it too is currently investigational. Other considerations are that procedures such as thalamotomy and pallidotomy are immediate in effect and essentially complete at the time of operation, but irreversible. DBS makes no major lesion, but requires intensive postoperative adjustments and lifelong maintenance. Implants are not immediate in their effect and may require immunosuppression. In making a decision about any type of surgery, the risks should be weighted against any possible benefit. Because these procedures are under intense investigation, new knowledge is expected to accrue rapidly and the recommendations concluded here will evolve.
请注意。这句话是美国神经病学学会的教育服务。首页它是基于当前的科学和临床信息的评估。它并不打算包括所有可能的适当的方法照顾一个特定的神经问题或所有合法的标准选择使用一个特定的过程。也不是为了排除任何合理的替代方法。河畔认识到特定的病人护理决策的特权病人和医生照顾病人,根据涉及的所有情况。
附录1
工作组成员对帕金森病手术包括:协调员:m·哈雷特博士Litvan, MD。丘脑切开术工作组椅子:f .楞兹博士;成员:大肠Ahlskog博士r·格罗斯曼博士j .扬科维奇,医学博士,h . Narabayashi医学博士r·塔斯。Pallidotomy工作组椅子:上午Lozano,医学博士;成员:m . DeLong博士A.E.朗,医学博士,J.A. Obeso, MD, c .水域,MD。脑深部电刺激工作组椅子:厕所科勒,医学博士;成员:A.L. Benabid博士d . Caparros-Lefebvre医学博士J.G.纳特,医学博士,p . Pollak博士j·齐格弗里德,医学博士。肾上腺和Fetal-Nigral植入工作组椅子:c . Goetz,医学博士;成员:G.L.推迟,MD, J.J. Lopez-Lozano博士。美国神经病学学会的疗法和技术评估委员会成首页员:椅子:道格拉斯·s·Goodin博士;成员:艾略特马克Frohman,医学博士,医学博士罗伯特•高盛约翰•弗格森MD(主持人),医学博士菲利普•b . Gorelick英里每小时,钟许,医学博士,博士,Andres Kanner,医学博士,医学博士,博士,安妮•马里尼迦密艾蒙,医学博士大卫•哈蒙德博士爱德华·韦斯特布鲁克。
附录2
类的证据。
类我:证据提供的一个或多个设计良好的随机对照临床试验。
二类:证据提供的一个或多个精心设计的临床研究,如未来的开放、病例对照研究等。
第三类:证据提供的专家意见,非随机性历史控制,或一个或多个病人的案例报告。
附录3
可能的建议。
安全:风险的可接受性的判断在特定情况下,比如,对于一个给定的医学问题,通过与指定的培训提供者,在指定类型的设施。
有效:产生预期效果的条件下实际使用。
建立:接受适当的练习医学界对于给定的指示在指定的患者人群。
可能有用:鉴于目前的知识,这种技术似乎是适合给定的指示在指定的患者人群。如果积累了更多的经验和长期随访,这个临时评级可能会改变。
临床实验:证据不足以确定是否合适,需要进一步研究。使用这种技术给予指示在指定的患者人群应该很大程度上局限于研究协议。
怀疑:鉴于目前的知识,这种技术似乎不适合给定的指示在指定的患者人群。如果积累了更多的经验和长期随访,这个临时评级可能会改变。
不可接受:被练习医疗社区视为不适合给定的指示在指定的患者人群。
附录4
可能的优势的建议。
类型一:强烈的积极的建议,基于类我证据或证据压倒性的二类情况下排除随机临床试验。
B型:积极的推荐,基于二类证据。
输入C:积极的推荐,基于强大的共识的第三类证据。
D型:负面的建议,基于不确定或冲突的II类证据或共识的III类证据。
艾凡:类型强烈的负面的建议,基于无效或缺乏有效性的证据,基于一级或二级证据。
脚注
↵*工作小组的成员对帕金森病手术1918页的附录1中列出。
河畔批准的疗法和技术评估委员会7月9日,1999年。实践委员会批准7月10日,1999年。执行董事会批准的河畔的10月2日,1999年。
- 收到了1999年7月19日。
- 接受1999年10月4日。
