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协议同意延期的急性中风试验

汉娜•法里斯,布莱恩·杜瓦,马克Fedyk,Dar Dowlatshahi,Bijoy梅农,理查德·h·史瓦兹,Michael d .山,米歇尔Shamy
第一次出版2022年11月22日, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000201533
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进行hyperacute中风研究的挑战和获得知情同意越来越认识到近年来在中风研究社区。的同意,延期病人参与试验,然后提供同意之后,正在越来越多地用于招收患者到hyperacute中风试验在加拿大和欧洲,尽管它在美国是不允许的。延期同意,提供了几种潜在advantages-quicker door-to-randomization,增加招生,减少选择存在偏见,这些必须平衡的风险登记病人对他们的愿望。我们寻求的服务员延期的风险最小化同意通过提供实用的指导关于如何进行急性中风试验使用延迟的同意。建立在现有的指导方针和最近的经历延期同意在急性中风的试验,我们已经开发出一种协议使用延期同意旨在最大化病人参与,同时最小化伦理和科学的风险。

术语表

行为=
溶栓与tenecteplase相比;
DSMB=
数据和安全监测委员会;
EFIC=
异常的知情同意;
逃避=
血管内治疗小核心与前循环近端闭塞强调CT血管再通时间最小化;
IST-3=
国际中风试验3;
关注的焦点=
第三阶段,全球多中心、双盲、随机、功效研究Zolbetuximab (IMAB362) +与安慰剂相比mFOLFOX6 + mFOLFOX6作为一线治疗的受试者Claudin (CLDN) 18.2阳性,her2阴性,局部晚期不可切除的转移性胃或胃食管交界处(GEJ)腺癌;
SWIFT-DIRECT=
纸牌的意图血栓切除术+静脉tPA vs直接纸牌Stent-Retriever血栓切除术在急性中风前循环;
超=
蛛网膜下腔出血后超早期氨甲环酸

介绍

进行hyperacute中风研究的挑战和获得知情同意越来越认识到近年来在中风研究社区。1,- - - - - -3、7的同意,延期病人参与试验提供知情同意之前,越来越多地用于招收患者到hyperacute中风试验在加拿大和欧洲,但它在美国是不允许的。延期同意提供了几种潜在的优势,未来的知情同意,包括限制偏差时,可以引入只能中风病人进入试验。2其他潜在的好处包括提高试验注册,缩短完成试验所需要的时间的长度,并有可能减少door-to-randomization时期,尽管这些都不是证明。然而,延期同意,有一定的道德风险,主要是患者的可能性被录取到试验对他们的愿望。我们相信protocolizing延期同意的方式实现急性中风试验中可能会减少这些风险。相比,因此,在设计溶栓Tenecteplase (AcT)试验,4我们建立在现有的指导方针和最近的经历在急性中风试验开发协议同意延期的,旨在最大化病人参与和最小化伦理和科学的风险。在本文中,我们将回顾可用的文学周围的同意延期急性中风试验说明同意协议的延期,我们开发的试验。5

知情同意和它的变化

知情同意是现代医学研究中心,与尊重人的原则一致。6知情同意是一个过程,一个潜在的研究参与者提供许可参加一项研究。上下文中的随机临床试验,潜在的试验参与者,应告知试验的目的、方法、程序、风险,潜在的好处,选择参与,计划使用的个人和私人信息,和停用选项。7随机化前提供知情同意,一个人必须有决策能力,是免费的胁迫,被告知有了足够的信息,而不是匆忙。8这些条件很少适用于急性中风患者:中风患者经常缺乏决策能力,因为他们的神经系统损伤,3和充分披露想象在传统的规定是不切实际的,由于时间的限制急性中风治疗。9Kompanje et al。1提出了一个更详细的描述的先决条件知情同意在他们最近考虑获得患者的知情同意的挑战神经紧急情况。此外,中风患者提供了知情同意的研究表明,他们常常缺乏一个清晰的理解的试验的目的和原则参与。8,10,11

常用的替代知情同意是代理人或代理同意,在替代决策者(一个家庭成员,亲戚,或法定代表人)提供同意代表病人参与治疗或审判。1在中风、急性治疗和困难的短期治疗窗口联系代理人限制代理同意的实用性。1COVID-19流行只是加剧了这些挑战,因为限制医院的访问。12此外,代理是不能保证做出选择符合病人的偏好,如果没有之前的代理和患者之间的讨论。13涉及假设代理决策的一项研究发现,代理人预测病人的偏好在审判参与大约一半的时间,根据不同的场景。14有分歧在大多数情况下,病人会渴望参与审判,但代理人会拒绝。

当知情同意和代理同意是不可能的,同意的延期可能被使用。同意,延期下一个合格的病人登记没有未来的同意,但同意进一步参与审判尽快寻求病人恢复能力或代理。15同意的延期可能被称为“同意豁免”在某些司法辖区,尽管这个术语是最好的用于研究没有试图获得同意。在不可能的情况下获取通知或代理同意,同意的延期可能是那个人的唯一途径参与审判。递延的使用许可的主要动机是为了防止延误治疗,3扩招,让人无法同意参与,12并提高数据的有效性和质量。16在一个关键护理研究中,一个重要的治疗效果成为无意义的患者登记延期同意被排除在外。17延期同意经常用于急诊医学的研究18和越来越多的被用于中风试验在过去的十年里。19

延期的同意是有争议的,因为它的使用有可能录取到试验的患者谁会反对,他们可以表达自己。一些批评人士认为,延期同意可能滑坡,对“审判人员的单边家长式决策而侵蚀病人自主权。”12这些问题变得更加突出使用延期同意,在临床试验期间COVID-19大流行。20.的严重担忧关于延期使用的同意,监管方针管理可以实现,尽管这些变化根据管辖。

最后一个选择标准的知情同意是使用预先同意,在哪些病人中风的风险(比如参加中风预防诊所)可以提供同意参与审判他们应该在未来中风。10这个过程将会接近真正的知情同意的时候中风但尚未评估在实际环境对病人资格登记为急性中风试验。21

同意延期指南:加拿大、美国和欧盟

多组准则存在监管实践研究,同意与基本原则首先概述了世界医学协会赫尔辛基宣言》(1964)。22有许多不同的方法来调节偏离知情同意。美国准则关注”的概念从知情同意(EFIC)例外,”通常指的是一个完整的豁免的同意。延期许可不是一个公认的方法,在美国的指导方针。相比之下,加拿大和英国的指导方针强调同意延迟的概念,而欧洲指南将放弃同意和延期同意的方法。

加拿大,美国,和欧洲的准则有很多广泛的相似之处关于改变标准知情同意(表)。3指南的要求,参与提供了现实可能性的直接利益参与者,这意味着使用延期同意应该留给三期试验的治疗是有效的。早期阶段的研究(例如,与小说的代理还没有测试人类)并不适用于延期的同意。一般来说,延期(或放弃)同意被认为是可接受的参与者的能力提供知情同意,没那么获得代理同意在所需的时间。只有在紧急的情况经常禁止寻找代孕decision-maker-that延期同意是适当的。在实例没有时间压力,延迟不应使用。此外,规定指定一个潜在参与者之前的愿望必须遵循,必须获得知情同意继续参与在最快的机会,而伦理审查是必需的。

把这个表:
表

规定延期的同意

有关键区别现有的指导方针。尽管美国指南要求社区咨询之前推出试验利用知情同意的例外,加拿大指南只推荐这样做。23加拿大和美国准则指定有记录和勤奋努力获得代理同意,而欧洲指南不让这个规定。24重要的是要注意,美国“EFIC”指导方针允许知情同意,代理同意,或豁免的同意,不同意的要求;延期同意,不是公认的选择。

除了在我们提出的协议,没有特别的建议一个数据和安全监测委员会(DSMB)已经被包括在现有的指导方针有关延期的同意。病人从研究提款被延期入学的同意可能会延迟的可接受性的一个重要标志。设置一个预定的阈值问题将是合理的,虽然还没有实证研究的确定阈值应该是什么。此外,虽然并没有患者群体,不能被明确同意的延期,我们承认研究应该进行,对弱势群体很敏感。特别应考虑环境有特别关注对胁迫的可能性,如在这种情况下,病人被监禁。

最近的经历与同意的延期中风试验

延期同意,在急性中风试验正变得越来越普遍。回顾36急性中风试验发表在2010年和2014年之间确定9试验被意味着除了标准的知情同意。258年以来,越来越多的试验使用延迟的同意,包括入学率的独家方法,在行动,19纸牌的意图血栓切除术+静脉tPA vs直接纸牌Stent-Retriever血栓切除术在急性中风前循环(SWIFT-DIRECT),26蛛网膜下腔出血后超早期氨甲环酸(超)27和其他人。28

尽管其频繁使用最近中风试验,试验方案并没有提供一个标准化的方法来证明使用延期,这意味着他们没有明确陈述为什么是必需的。在他们的评论,费尔德曼等。25确定提到存在研究伦理委员会的批准(如Hyperacute中风报警器的研究中,国际中风试验3 (IST-3),当地对急性缺血性Stroke-Expansion全身溶栓),需要快速治疗(如强化vs皮下胰岛素Hyperacute中风患者,护理人员发起赖诺普利治疗急性中风),病人的权利不保留溶栓(送往医院之前的皮肤三硝酸甘油酯Ultra-Acute患者中风),和能力的医疗专业人士提供代理同意(送往医院之前的皮肤三硝酸甘油酯Ultra-Acute患者中风)。血管内治疗小核心与前循环近端闭塞强调最小化CT血管再通时间(逃避)和第三阶段,全球多中心、双盲、随机、功效研究Zolbetuximab (IMAB362) +与安慰剂相比mFOLFOX6 + mFOLFOX6作为一线治疗的受试者Claudin (CLDN) 18.2阳性,her2阴性,局部晚期不可切除的转移性胃或胃食管交界处(GEJ)腺癌(聚光灯)明确陈述的理由,理由可能扩招,使研究更严重影响患者参与。29日,30.

虽然很明显,延期同意允许的更严重的中风患者,2目前尚不清楚,延迟缩短时间随机化或增加招生。虽然延期入学的同意与一个显著差异在door-to-randomization时期国际中风试验3试验,31日没有这样的逃避审判中可观察到的差异。10费尔德曼等。25发现没有明确的招聘率之间的联系和使用替代书面知情同意。

公众的态度和试验参与者同意延期也是混合的使用。回顾美国和加拿大的主要试验参与者的调查发现,公众支持使用豁免或紧急研究同意延期。32中风幸存者的一项调查显示92%使用EFIC支持研究,33尽管只有55%的受访者在不同的调查将会参加一个假想的中风研究延迟同意。34逃避审判后超过90%的调查参与者的同意不同意延期的使用逃避审判,超过78%不同意其使用中风试验。10然而,在聚光灯下试验,调查9 10代替决策者同意甚至强烈赞同使用延期同意。19相反,92%的病人或代理和70%的受访医师的同意同意延期的使用超试验对急性中风,剩下愿意参与未来的研究相同或增加94%的受访病人或代理。35不管态度同意的延期,在逃避和聚光灯下试验,没有参与者的延期入学同意退出这项研究。19

如何申请延期同意:六步实施的方法吗

当前规定延期同意,区域性特定的使用和不含方向如何使用延期进行审判的同意。

根据最近的经历与逃了出来,聚光灯等试验,我们试图开发一个协议实现的同意延期可以作为一组最佳实践应遵循的同时,仍满足伦理审查标准。19

从道德的基本原则和最近的奖学金,24,36通过一个迭代过程,包括中风实验和扩展,病人伙伴和研究伦理专家,我们设计了一个协议的延期同意和实施行为的审判。行动是我们知道的第一次审判遵循一个特定的协议使用延迟的同意。设计协议,我们试图建立实践将同步与国家指导方针,确保关闭伦理监督减少道德风险,最大限度地提高患者参与研究过程的每一步。19

步骤1:指定一个道德领导,他的职责包括确保审判符合道德标准和中介之间的潜在冲突的研究和治疗的义务。

指定一个道德领导背心审判小组成员有权处理道德责任和定义这些责任可能是什么。许多指南延期同意,如社区咨询需求,定义糟糕和不一致被研究人员和机构审查委员会。37一个道德领导将确保规则之后,病人参与决策,道德审判的风险最小化。

步骤2:有生活经验的人参与试验计划,包括病人代表审判指导委员会。

病人合作伙伴纳入审判监督和更直接参与社区咨询时依赖,以反映他们的输入。这种做法既可以让研究者去联系一个关键涉众组和可能导致试验设计,最终将对病人更容易接受,从而提高满意度和防止未来的取款。采取更有针对性的方法和工作与现有的患者人群的设计研究中,这一步超越简单的通知社区实践公认的效用有限。38

第三步:发布的理由和试用协议,延期同意,确保其使用是透明的,一致的,和同行评议。

考虑使用的潜在道德陷阱同意延期,所有试验都应发布justification-meaning为什么——试验协议概述如何它将被使用。这将确保透明度和允许同行审查。36同意延期应评估的使用在一个道德框架,如替代同意Largent等提出的模型。18我们已经提出或模型。39

步骤4:支持与脚本和其他艾滋病、医患沟通和培训如何使用它们。

脚本的开发和培训支持医患沟通,尤其是在招生过程中,可能导致更多的高效、透明和一致的沟通。3,36使用脚本或艾滋病将标准化的信息给病人,一个潜在的问题考虑到增加多点的共性,跨国试验。它也会降低认知负担招收医生通过提供一个过程遵循和减少的潜在责任人员通过确保所有患者给出必要的信息以一致的方式。

第五步:跟踪病人取款和报告意外高戒断指导委员会和监管机构。

尽管退出患者延迟入学的同意是罕见的,10,19,40监测病人的提款和报告有关当局将允许识别问题和担忧,调查,在一个有利的方式来解决。Prespecifying病人取款的可接受性阈值,检查原因给病人撤资,将是至关重要的监测试验的进度和安全监督委员会或DSMB。如果审判取款超过可接受性阈值(例如,大于3% - -5%),就将会有额外的审查。虽然在任何临床试验监测取款是很重要的,它是特别重要的在试验使用延期同意,考虑到其使用的道德风险。

第六步:确定参与者的态度同意延迟的测量或采访患者一旦恢复能力或其代理如果不恢复能力。

重要的是确定参与者同意延期,因为态度观点混合使用。这些评估是可行的,因为他们过去一直在逃避,聚光灯,行动,SWIFT-DIRECT, NICE-SUGAR,超,和许多其他人。10,28,35,41发散等调查结果在逃避证明继续收集这些信息的重要性。获得更好的理解病人的感受关于使用延期同意通过调查或更正式的定性研究,将有助于研究人员继续改善同意在未来的中风试验程序。

结论

随着延期同意,变得越来越认识到实践在急性中风试验,这将是至关重要的理解其使用的技术和伦理后果。考虑到不同的国家指导方针的实施同意延期,我们试图开发的六步的方法,解决了潜在的现有基本原则指导方针,着眼于最大化道德监督和病人接触。遵循这样的实践等试验的行为,我们可以更好地确定收益,限制,和利益相关者的态度周围使用延迟的同意。这些数据将成为未来重要通知的设计临床试验在急性中风和其他紧急情况。

研究资金

作者报告没有针对性的资金。

信息披露

作者报告没有相关的信息披露。去首页Neurology.org/N为充分披露。

附录的作者

表

脚注

  • 去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。

  • 这篇文章加工费由作者。

  • 提交和外部同行评议。处理编辑器是穆美利奴,医学博士,硕士,FAAN。

  • 编辑、页面273年

  • 收到了2022年6月10日。
  • 接受的最终形式2022年9月23日。

这是一个开放的分布式根据文章Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives许可证4.0 (CC BY-NC-ND),它允许下载和共享工作提供适当的引用。不能改变的工作以任何方式或使用未经许可的商业杂志。

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