文摘
背景和目标贝尔麻痹是第三个最常见的诊断儿童突发神经功能障碍。儿童用强的松治疗贝尔麻痹的成本效益是未知的。我们的目的是评估的成本效益强的松治疗贝尔麻痹与安慰剂比较,儿童。
方法这个经济评价是一个前瞻性计划二次分析的双盲、随机、安慰剂对照优势试验(贝尔麻痹儿童[BellPIC])从2015年到2020年进行。从随机化时间是6个月。6个月< 18岁儿童谁提出的72小时内出现clinician-diagnosed贝尔麻痹,谁完成了试验包括(N = 180)。干预是口服强的松或taste-matched安慰剂服用10天。增量成本效益比率与安慰剂比较强的松估计。成本被认为从卫生保健部门的角度来看,包括贝尔palsy-related药物成本,去看医生和医学测试。有效性是衡量使用质量调整寿命(qaly)基于儿童健康效用9 d。非参数引导进行捕捉的不确定性。指定由12岁亚组分析< 18岁和< 12年。
结果每个病人的平均成本是760美元,强的松组和安慰剂组的693美元在6个月期间(差异66美元,95% CI−47美元到179美元)。qaly超过6个月强的松组的0.45和0.44在安慰剂组(差0.01,95% CI 0.01−0.03)。增量成本实现1额外的复苏估计为1577美元的使用强的松与安慰剂相比,每额外提升和成本上涨6625美元使用强的松与安慰剂比较。鉴于传统愿意支付每QALY阈值50000美元的上涨或£28000(相当于35000美元),强的松很可能具有成本效益(概率是83%)。亚组分析表明,这主要是由于高概率的强的松在12到< 18岁儿童划算(概率98%)和更少的< 12年(概率是51%)。
讨论这提供了新的证据,利益相关者和政策制定者在考虑是否可用强的松治疗贝尔麻痹儿童年龄在12到< 18年。
试验注册信息澳大利亚新西兰ACTRN12615000563561临床试验注册中心。
术语表
- BellPIC=
- 贝尔麻痹的儿童;
- CHU9D=
- 儿童健康效用9 d;
- 艾德=
- 急诊科;
- 全科医生=
- 全科医生;
- PedsQL=
- 儿童生活质量的库存;
- QALY=
- 质量调整生命年
贝尔麻痹是第三个最常见的诊断儿童突发神经功能障碍1最常见的急性面瘫,各年龄阶段的人们获取。2在英国,每100000人年发病率超过6岁以下的儿童14年和20多在15 - 29岁年龄段人口每100000人每年。3贝尔麻痹的症状会影响功能的脸,嘴和眼睛导致受损的口头沟通和社会交往。4贝尔麻痹的儿童已报告不良,尴尬,区别对待,因为面部的条件。4
类固醇是便宜的,可能减少炎症过程,神经水肿,面神经管和压缩的神经。5在成人中,有高级的证据表明类固醇改善复苏贝尔麻痹,6,7和美国头颈外科基金会发表了一篇临床实践指南推荐使用口服类固醇贝尔麻痹患者16岁及以上的72小时内出现症状。8类固醇是否也可以适当治疗贝尔麻痹的儿童是未知的。96的一个系统回顾研究报告说,儿童类固醇治疗贝尔麻痹的作用是不确定的。10
符合有效性证据和关于成本效益,用类固醇治疗贝尔麻痹被认为是具有成本效益的成年人。经济评价是基于一个国家健康研究所调查试验进行了2004 - 2006年发现,相比之下,没有强的松、强的松是平均成本更低和更有效的(77%的可能性具有成本效益的£30000愿意支付阈值)。11然而,没有证据表明关于儿童使用类固醇治疗贝尔麻痹的成本效益。
氢化波尼松是一种常用的类固醇。我们最近进行了一项双盲,随机,安慰剂对照优势试验(贝尔麻痹儿童[BellPIC])与安慰剂比较强的松治疗贝尔麻痹的儿童。12在随机化后1个月,没有统计上的显著差异被发现在完全恢复强的松与安慰剂相比(49% vs 57%),这是试验的主要结果。在3和6个月完全恢复率没有明显不同(分别为90%和93% vs 85%和99%)。在这项研究中,我们专注于比较使用强的松对安慰剂的成本和效率促进卫生保健规划决策和健康状况的对比中,在有效性主要是估计使用一个通用的与健康有关的生活质量仪器收集随机化后6个月。
方法
经济评价是前瞻性计划与随机临床试验,9,12下面进行第二个面板在卫生和医学指南成本效益。13经济评价的报告更新后巩固卫生经济评价报告标准。14成本效益分析进行了从卫生保健部门的角度来看,时间是6个月期自随机化。
标准协议的审批、登记和病人同意
批准的试验机构伦理委员会在皇家儿童医院(HREC / 15 / RCHM / V4)和接收治理制度伦理办公室批准,每个参与的网站。书面的知情同意是获得每个参与者从父母或法定监护人,孩子如果认为主管。这项研究是在澳大利亚新西兰注册临床试验注册中心ACTRN12615000563561。
数据
完整的试验协议9和主要研究结果12已经在其他地方发表。短暂,BellPIC试验是一个随机、双盲、安慰剂对照试验的使用强的松,提高康复贝尔麻痹。研究地点10医院在澳大利亚和新西兰1网站在急诊儿科研究国际合作研究网络。15患者年龄在6个月到< 18年,由一个急诊科(ED)的临床医生诊断与贝尔麻痹和出现症状前不到72小时随机招募。为期10天的治疗没有剂量锥度是管理。参与者接受口服强的松1毫克/公斤/天(基于体重类别)最多50 mg / d或taste-matched安慰剂为10天。试验的主要结果是完全恢复由House-Brackmann面瘫尺度在1个月,与等级1,2,3,4,5,6显示正常(完全恢复),轻度功能障碍,中度障碍,中度严重功能障碍,严重的功能障碍,分别和总瘫痪。16健康相关的生活质量的次要结果收集经济评价按出版协议1、3和6个月后随机化,直到参与者完全恢复。
成本
强的松是提供Redipred口服液,其中包含的活性成分强的松(相当于强的松5毫克/毫升)。Redipred taste-matched安慰剂是由Aspen Pharmacare企业有限公司(圣伦纳德、新南威尔士、澳大利亚)。贝尔palsy-related医疗服务成本评估的自我报告的调查在1个月,3和6随机化后,不相关的服务使用并没有问。卫生服务利用类别包括全科医生(GP),医院住院,医院门诊,或ED访问和其他健康服务(病人被要求描述文本)和医疗测试包括血液检查,神经影像学(CT, MRI)负责人,腰椎穿刺。初始成本nonadmitted ED访问导致贝尔麻痹的诊断也包括在内。
成本估计使用医疗物品使用的物理单位乘以单位成本,表示在2020年澳大利亚的货币价格。单位成本为全科医生访问得到的医疗福利计划。17单位成本为ED访问被从独立获得医院的定价权威。18没有医院住院患者在研究期间报告的招生,因此成本对于住院的访问是不相关的。详细总结了单位成本包括那些为其他用品eTable 1 (links.lww.com/WNL/C752)。总医疗费用超过6个时期是药物和医疗服务费用的总和。
有效性
有效性的结果集中在质量调整寿命(qaly)超过6个月,因为qaly可比在健康状况和经常被用来促进卫生保健规划决策。完全恢复(定义为House-Brackmann面瘫规模= 1)在6个月时也被考虑在内。qaly依据卫生事业估计使用儿童健康实用程序9 d (CHU9D)19和儿童生活质量量表(PedsQL)。20.
CHU9D是儿科通用个性化的健康相关生活质量组成的一个描述性的系统和一组偏好权重。21它给一个值从0(相当于死)到1(相当于完美健康)定义为其描述性系统健康状态。22CHU9D可供5日至18日期间召开岁儿童家长反映,仅8年自述(5 - 7年)。2 - 4岁儿童,公用事业得到使用PedsQL分数映射到CHU9D使用建立映射算法。23PedsQL nonpreference-based生活质量的仪器,可最近岁儿童家长反映,5日至18日期间召开年自述(2 - 4年)。
参与者之后,直到完全康复或随机选择6个月后,哪个先发生。对于那些恢复早于6个月,假设他们仍恢复的随访期内维持他们最后可观测的生活质量。实用程序对病人在招聘的时候(基线)估计使用意味着从1个月未恢复的病人,假设基线实用程序是相同的强的松和安慰剂组,因为随机化。qaly过去6个月期间估计通过计算曲线下的面积使用梯形规则(eFigure 1,links.lww.com/WNL/C752)。24
成本效益
增量成本效益率,定义为成本的差异除以有效性的差异,估计和解释为每个额外的成本提升了在6个月或成本达到1额外6个月完全恢复。
的预定的成本效益亚组分析(6个月< 12岁和12至< 18年)也进行了。12岁被选为切割点符合预先计划的亚组分析的主要结果。12
缺失的数据
Missingness,包括CHU9D实用程序缺失(15.2%)和面瘫尺度缺失(7.8%),与预测估算使用多个归责的意思是匹配的内链方程,假设数据失踪随机(随机缺失假设测试使用小失踪的完全随机试验25,26)。归责模式包括基线特征的年龄,性别,体重,治疗组,医院,疾病的长度,麻痹,面对痛苦,面瘫症状。5的罪名从池中被吸引捐助者(最近的邻居)。27,28缺少成本有限的缺失(1.5%)和被假定为零,因为它是最常见的没有医疗使用。
不确定性和敏感性分析
捕捉抽样的不确定性,概率敏感性分析是使用进行引导与1000年从成本和效益数据复制图观察到病人的水平。引导结果图形化提出了成本效益的飞机,1000的每一个点代表1的意思是成本和效率与安慰剂治疗组之间的区别。我们避免了直接呈现CIs成本效益比率由于独联体可能不是可判断的上下边界定位在不同的象限;29日然而,成本效益的飞机可以用来定位中间95%的引导点,这与传统的95%可信区间相对应。可接受性曲线也由计数引导复制,是可以接受的比例在不同愿意支付水平,概括为治疗的概率是划算的。30.我们使用28000 - 76000美元每QALY愿意支付的范围阈值根据发表文献,报告在50000美元/ QALY阈值,这相当于大约35000美元或£28000。29日,31日,32
单向敏感性分析来评估结果的可靠性。首先,成本投入是不同的。这包括不同药物和医疗卫生服务的单位成本使用成本和消除极端异常值(3成本超过1500美元,1例患者与成本2000美元,分别)。第二,替代方法来处理丢失的数据包括完整的案例分析,意味着归罪,归责中位数,回归非难。第三,我们考虑另一种映射方法使用PedsQL估计CHU9D实用工具。23
学生t连续测试结果和χ2测试两个结果。所有分析都使用占据版本进行16 (Statacorp、大学城、TX)。
数据可用性
作者支持数据共享。BellPIC试验使用可识别个体患者数据受到限制,因为道德、同意和隐私问题。匿名参与者数据和数据字典将请求从相应的作者在可能的情况下在这些约束。
结果
共有187名参与者年龄在6个月到< 18年被招募,93随机安慰剂强的松和94。每组的基线示例特征提出了表1。七个参与者退出或失访,没有生活质量成本数据(安慰剂)5从强的松,2是下降了。共有180名参与者被包括在内。
成本效益
总成本分解,提出了使用的类型的卫生保健表2(不同年龄段的成本在eTable 2中,links.lww.com/WNL/C752)。总结了成本效益的结果表3。强的松组的参与者平均增量成本的66美元(95% CI−47美元到179美元)与之相比,安慰剂组患者。强的松组的参与者平均增量QALY 0.01 (95% CI 0.01−0.03),导致6625美元的增量成本效益比率提升。这是低于传统愿意支付每QALY阈值50000美元,31日,32表明强的松可能具有成本效益的相对于安慰剂。可接受性曲线(图1)表示,强的松是成本效益与安慰剂相比,在83.0%的引导复制如果愿意支付QALY是50000美元(表3)。强的松是成本上升的概率从79.0%增加到84.1%时愿意支付从28000美元增加到76000美元,这意味着通用愿意支付阈值(给出的结论保持不变表3)。
的回收率在6个月0.97强的松组和安慰剂组为0.92(不同比例0.04,95% CI 0.03−0.11,p= 0.221,表3)。增量成本实现1额外的复苏估计是强的松与安慰剂比较的1577美元。当使用回收率作为有效性的不确定性的结果也证明成本效益曲线平面和可接受性(eFigure 2,links.lww.com/WNL/C752)。
年龄的亚组分析显示,强的松在更经济划算,这是12到< 18岁儿童比< 12年(图2)。这主要是由更大的增量QALY为0.042 (95% CI 0.002 - -0.081)在孩子12岁< 18年强的松与安慰剂比较,而QALY为0.001 (95% CI 0.016−0.018)的< 12年。也有更大的增长恢复为0.16 (95% CI 0.01−0.30;p= 0.059)与安慰剂比较强的松在孩子12岁< 18年,而0.004 (95% CI 0.07−0.08;p= 0.922)在年轻的年龄6个月。强的松和安慰剂相似之间的成本差异在不同的年龄群体。强的松是具有成本效益的概率是98%,12岁的儿童在这些< < 18年和51% 12年在一个愿意支付每QALY阈值50000美元。单向的敏感性分析表明,结论仍然在各种场景(eFigure 3,links.lww.com/WNL/C752)。
讨论
我们评估的成本效益与安慰剂比较,强的松治疗贝尔麻痹的儿童。强的松是更昂贵;然而,它也导致了更多qaly获得了6个月时间。额外的成本可能值得考虑到额外的提升了使用传统的价值判断阈值,而收益主要是由12 < 18岁儿童。给定一个愿意支付50000美元每QALY,强的松的概率是良好的值是12到< 18岁儿童的98%。12岁以下儿童,另一方面,强的松的概率是具有成本效益的51%,这意味着它是不确定是否强的松为这个年龄段是良好的价值。此外,平均增量成本达到1额外的复苏似乎相当合理的考虑到贝尔麻痹的社会影响在孩子12岁< 18(429美元);12岁以下儿童,这似乎是昂贵得多(11188美元)。这增加了上述结论我们的证据。这项研究的重点是成本效益,不同于过去的研究儿童面神经麻痹治疗重点是临床疗效或有效性。
强的松的结果极有可能具有成本效益和良好的价值12 < 18岁儿童,但可能不会对那些小于12年并不令人惊讶。在成人中,口服类固醇建议由美国头颈外科基金会来帮助改善复苏贝尔麻痹的病人16岁及以上。8我们试验的人口包括< 18年,儿童和没有生物原因,强的松治疗会突然停止有效的稍微年轻的孩子。发现类固醇是合理提供了良好的价值在这些儿童年龄在12到< 18年。我们的结果也符合此前仅有的成本效益分析在成年人的强的松治疗贝尔麻痹,11这报道,强的松可能具有成本效益的77%概率与安慰剂比较的愿意支付£30000(2006/07货币价格)。12岁以下儿童年,另一方面,我们的研究结果表明,证据支持使用类固醇不强,与整体临床研究结果一致。
值得注意的是,在主要的结果没有显著差异(恢复由面部麻痹分数在1个月)两治疗组之间被发现,也没有指定的子群的孩子年龄在12到< 18年,主要的临床研究。12作者得出的结论是,这项研究,虽然动力不足,不提供证据表明,早期治疗以强的松改善完全恢复。12临床研究和当前经济评价结论为12岁以下儿童年同意和12至18岁以下而有所不同。差异可能是由于以下原因。经济评价是围绕病人生活质量的结果,在一个通用的工具,而不是condition-specific措施是用来捕捉一般生活质量的影响。此外,强的松可能改善健康相关的生活质量的独立影响贝尔麻痹的复苏。在这项研究中,我们发现氢化波尼松导致更好的提升在年长的孩子6个月时间。这可能是因为贝尔麻痹大的影响比年幼的儿童青少年的生活质量,这是由我们的补充结果表明一个更大的生活质量恢复和未恢复的患者年龄较大组(eTable 3,links.lww.com/WNL/C752)。前一个系统回顾也报道社会困难儿童随着年龄增加面部麻痹。33QALY反映累计6在整个生活质量差异,因此可能驱动的高概率强的松在12至18岁以下具有成本效益。
我们的研究有几个优点包括使用个体层面的数据从一个黄金标准的随机对照试验,以广泛的孩子年龄(< 18岁6个月)。我们用生活质量观察收集作为试验的一部分,而不是认为公用事业部门基于文献发表。综合灵敏度分析获取的不确定性。指定一个亚组分析也进行了捕捉病人人口的异质性。
一些局限性也确定了。时间是6个月,和长期效果没有测量。不过,贝尔麻痹是一种急性疾病有97%和93%的孩子在6个月的康复治疗和安慰剂组在这个试验和文献显示所有孩子在12个月内恢复。34复发性贝尔麻痹是罕见的;35因此,长期的评估是不可能产生有意义的影响我们的结果和结论。在实际临床实践中,安慰剂不会管理不接受药物治疗的病人(强的松)。安慰剂的使用,虽然符合指南的临床试验没有已知或可替代疗法,可能会低估强的松的好处与惯例由于其身心的效果。另一个限制是,CHU9D并非为4年以下的儿童设计的,因此,2 - 4岁儿童的CHU9D公用事业本研究从一个确定的映射算法。基于直接收集健康事业进一步证据2 - 4年来可能是有价值的。我们主要报道了一个50000美元/ QALY阈值对应于大约35000美元或£28000,和适当的跨国家和随着时间的推移,愿意支付水平可能会有所不同。然而,我们使用了一个28000美元到76000美元每QALY愿意支付的范围,结果表明,这对强的松的概率几乎没有意义的影响是有效的(概率从79.0%到84.1%),因此结论仍然存在。最后,基线效用并不收集,因为对病人和父母的压力在诊断和招聘,被认为是一样的因为随机化患者团体。我们使用意味着实用程序从1个月未恢复的病人作为两组的基线。然而,QALY两组之间的差异将会保持不变,即使其他基线效用值应用只要相同级别的基准实用程序可以将两组随机化。
我们的研究结果表明,使用强的松治疗贝尔麻痹的儿童可能是成本效益与安慰剂比较6个段儿童的年龄在12到< 18年。收益主要来自于改善孩子的生活质量和qaly,由临床医生越来越重视在实践中。12岁以下儿童,没有强有力的证据支持使用强的松治疗贝尔麻痹。强的松治疗贝尔麻痹在12到18岁以下可考虑利益相关者和决策者。
研究资金
x熊得到了中国学术委员会(201906010310)。赞助商没有参与研究设计、数据收集、数据分析、结果解释,和写作的手稿。远东Babl的时间是由皇家儿童医院基金会的资助,墨尔本,维多利亚,澳大利亚,和一个NHMRC从业者奖学金。共和国新西兰的时间是由新西兰的健康研究委员会(HRC13/556)和治疗的孩子,奥克兰,新西兰。阿斯彭澳大利亚(圣伦纳德、新南威尔士、澳大利亚)提供研究药物(强的松和taste-matched安慰剂)免费捐赠。阿斯彭没有赞助这项研究并没有影响研究设计,执行,分析,和出版。临床试验是由国家卫生和医学研究理事会的资助(项目授予GNT1078069 NHMRC),堪培拉,澳大利亚;急诊医学基金会(ems - 312 - r26 - 2016 -乔治),布里斯班,澳大利亚;和珀斯儿童医院基金会项目拨款9670,澳大利亚珀斯。
信息披露
作者报告没有相关的信息披露。去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
提交和外部同行评议。处理编辑器是副主编考特尼Wusthoff,医学博士。
编辑、页面1123年
信息图表NPub.org/ig10024
- 收到了2022年9月27日。
- 接受的最终形式2023年2月27日。
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